老年脑外伤扩大去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床治疗研究

张鲁林 黄普鑫 崔延芳

【关键词】脑外伤;去骨瓣减压术;硬膜下积液

脑水肿、颅内出血等并发症是导致颅脑损伤的主要原因，而颅脑损伤常见处理模式为药物治疗、外科手术等，其中约有60%患者可采取保守治疗[1]，而对于颅内压持续≥20mmHg，并且CT显示颅内血肿比较大或者脑室压闭患者需要采取开颅去骨瓣减压术（DC）治疗。但DC手术可能会引起硬膜下脑积液、脑积水以及感染或者癫痫等，而临床常见的硬膜下脑积液。根据以上情况老年脑外伤扩大去骨瓣减压术（DC）后硬膜下积液的临床治疗方法及效果。

1资料与方法

1.1基础资料

2016年7月至2018月1日在我院接受脑外伤DC术后并发硬膜下积液的15例老年患者。纳入标准：脑外伤史行DC治疗;DC术后出现硬膜下积液;年龄≥60岁;临床资料完整。排除标准：既往颅脑外伤以及颅内感染史;合并重要脏器损伤患者;医源性感染患者。致伤原因：跌倒5例，高空坠落3例，交通事故7例。男性患者7例，女性患者8例，年龄61-76岁，平均（68.2±3.1）岁。

1.2方法

1.2.1硬膜下积液诊断标准

纵裂间硬膜下积液>3mm或者额颞顶部积液>5mm;头颅CT显示两侧侧脑室额角距最宽值与同水平双侧大脑额叶表面距离比值>33%。

临床表现：积液在术后2-14d出现，减压区头皮膨胀伴随不同意识障碍;CT扫描显示积液量为20-100mL。

1.2.2治疗方法

4例患者行行钻孔引流术治疗，术后硬膜下积液消失，术后1周夹闭引流管后积液复发，给予腰大池持续引流治疗。5例患者同侧硬膜下大量积液因此行头皮穿刺减压后再进行腰大池引流术，3例患无脑疝，静脉留针头皮穿刺引流治疗，其中1例患者硬膜下积液小玉30mL治愈，另外2例积液>30mL治疗无效后转为腰椎穿刺术治疗;最后3例患者采取腰穿刺将脑脊液排出后，根据骨窗张力每日或者隔日腰椎穿刺术治疗。上述患者治疗过程中骨窗处采取自粘弹力绷带加压包扎。

1.3治疗效果评定

治疗后使用CT复查硬膜外脑脊液基本消失为痊愈，术后对患者开展1年随访，分析复发情况。

2结果

15例患者积液基本消失，临床症状改善，1例患者出现颅内感染，抗生素治疗后痊愈，3个月后行颅骨成形术，随后随访1年无复发。

3讨论

DC为治疗脑外伤重要手段，临床疗效明显，但是术后引发的并发症也不可忽视。而脑积液是常见的一种并发症，出现该种现象主要是因为：硬膜下腔形成，这是脑脊液形成的基础，硬脑膜与蛛网膜之間没有明显分解，由连续的2层细胞组成;蛛网膜屏障细胞术位于蛛网膜最外层的细胞，具有较多和加大的细胞连接而成，并且包含了连续的基底细胞。在病理侵袭或者外伤情况下蛛网膜屏障以及硬膜边缘细胞受到撕裂损伤，导致硬脑膜与蛛网膜分离，形成腔隙。而DC治疗时，需要快速降压，受力梯度出现后同侧大脑快速膨胀至骨窗，进而影响对侧的硬膜下腔间隙，从而产生硬膜下积液[2]。第二种原因为脑损伤后脑组织向颅腔内移动，导致脑表面和外侧等多处蛛网膜撕裂损伤，DC治疗出现压力梯度，使得脑脊液经破口流出。

临床处理该种硬膜下积液方法较多，本次临床资料中钻孔引流获得短期效果理想，但是硬膜下积液量较多患者疗效比较差，腰椎穿刺和腰大池引流技术治疗获得效果较为理想。主要原因为：少量硬膜下积液患者蛛网膜破口比较小，头皮穿刺后积液基本抽出完全，加压包扎治疗可促进蛛网膜破口和脑组织黏连，因此愈合快。第二为头皮穿刺、颅骨钻孔以及腹腔分离手术虽然可以消除硬脑膜下积液，但是术后硬膜下压力低于蛛网膜下腔压力，使得蛛网膜破口难以愈合，导致治疗失败。第三位硬膜下腔与脊髓蛛网膜下腔不直接相通，腰椎穿刺或者腰大池引流使得蛛网膜下腔以及脑室内脑脊液下降后蛛网膜将会紧贴脑皮层，从而促进蛛网膜破口愈合，因此治疗效果理想[3]。本次经相应的治疗后，15例患者均痊愈，1例患者术后出现感染，但经抗生素等治疗后痊愈，术后1年患者均无复发情况，说明以上处理模式效果理想。

头皮穿刺引流操作简单，对于少量同侧硬膜下脑积液治疗效果理想，腰椎穿刺以及持续腰大池引流治疗效果显著，因此可作为临床首选;但是大量硬膜下积液并且出现脑疝患者进行腰大池引流术治疗风险比较大，需要先进行钻孔引流或者头皮穿刺引流再进行腰大池引流。后续临床应用中需要根据患者具体情况采取合适治疗措施。

【参考文献】

[1]王洪亮，谢永胜，尚景瑞，等. 重型颅脑损伤去骨瓣减压术的并发症分析〔J〕. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2016;11（3）：233-235.

[2]叶忠兴，黄绍宽，袁邦清，等. 局部穿刺引流术与腰椎穿刺引流术治疗去骨瓣减压术后硬膜下积液的疗效分析[J].中国临床神经外科杂志，2014，19（5）：303-304.

[3]金卫星， 陆遥， 雷万生， 等. 去骨瓣减压术后硬膜下积液的形成原因及治疗[J]. 中华神经外科疾病研究杂志， 2011， 10（3）： 269-270.