关节镜下分期重建与同期治疗对膝关节多发韧带损伤患者关节功能及预后的影响*

陈文忠，邹士平

(郑州市骨科医院关节病科，河南 郑州 450000)

膝关节多发韧带损伤多是指膝关节韧带损伤>2条，多由高能量暴力外伤所致，不仅导致半月板撕裂及韧带损伤外，还会对周围关节及血管神经造成损伤[1]。目前手术为膝关节多发韧带损伤治疗中优选方法，利于快速缓解患者疼痛，促使患者术后早日下床活动，恢复关节功能[2]。近年来关节镜技术发展快速，关节镜下重建手术用于膝关节多发韧带损伤治疗利于促进关节功能恢复，减少关节退变发生风险，但目前临床针对手术时机选取尚无统一标准[3]。鉴于此，本研究将观察关节镜下分期重建与同期重建治疗对膝关节多发韧带损伤患者关节功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 入选标准

纳入标准：①经核磁共振、CT及临床症状表现等检查确诊，主要以外侧副韧带(fibular collateral ligament，FCL)、内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)、后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)、前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤为主；②均为单膝损伤；③患者签署知情同意书者；④理解、认知功能正常，无精神病史者。排除标准： ①合并重要脏器器质性病变或肿瘤者；②存在脊椎损伤、胸腹部或颅脑损伤者；③可耐受研究相关术式治疗者；④无法积极配合治疗或随访者。

1.2 基本资料

选择2018年于我院就诊的96例膝关节多发韧带损伤患者，获院内医学伦理委员会批准，采用随机数字表法将其分为两组，均48例。观察组：男27例，女21例；年龄23～68岁，平均(40.87±5.32)岁；受伤至手术时间2～17d，平均(8.31±1.72)d；致伤原因：摔伤、砸伤、车祸伤分别为8例、12例、28例。对照组：男25例，女23例；年龄20～67岁，平均(40.84±5.30)岁；受伤至手术时间2～18d，平均(8.34±1.75)d；致伤原因：摔伤、砸伤、车祸伤分别为8例、14例、26例。两组基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 方法

入选者入院后完善各项常规检查，并实施消肿、患膝抬高处理，针对严重不稳者实施膝关节支具固定，并对韧带损伤情况进行检查评估。观察组行关节镜下分期重建手术，其中一期FCL、PCL、MCL重建，二期ACL重建。一期手术：患者取仰卧位，行连续硬膜外麻醉，止血带止血，膝关节镜经前外、内侧入路，对胫股关节面、髌股关节面、髌上囊、半月板、韧带及关节腔损伤进行探查，随后实施韧带重建，屈曲膝关节至90°，关节镜后内侧入路，将克氏针经胫骨下方打入，并沿克氏针方向完成胫骨隧道(与异体肌腱直径相匹配)钻取，定位器置于股骨内髁内侧面后交叉韧带止点，随后将克氏针钻入，待扩大后将引线导入，完成股骨隧道建立，经引线向胫骨及股骨隧道将编织完成的同种异体肌腱一次导入，对股骨侧、胫骨侧韧带行以界面挤压螺钉固定，缝合、加压包扎，对PCL、FCL、MCL依次重建。二期手术：麻醉、体位同上，于一期手术术后3～4个月实施，对一期重建韧带张力及连续性进行观察，完成ACL胫骨和股骨隧道建立，并通过自体股薄肌、半腱肌肌腱锁边完成肌腱(4股)编织，对肌腱直径进行测量，牵引线留于两端备用，其他操作与一期手术相同。对照组行关节镜下同期重建术，麻醉、体位、探查同观察组，取患膝关节前内外侧入路，对PCL、ACL、FCL及MCL进行依次重建，其他手术操作同上。

1.4 评价指标

观察两组膝关节功能、膝关节后向稳定性及并发症。膝关节功能：术前、术后6个月时依据Lysholm评分标准[4]评估，评分范围0～100分，主要包括下蹲(5分)、肿胀(10分)、疼痛(25分)、关节交锁情况(15分)、爬楼梯(10分)、是否跛行(5分)、关节不稳(25分)、是否需支撑物负重(5分)，其中优：评分>90分；良：75分≤评分≤90分；可：50分≤评分<75分；差：评分<50分，依据优、良病例计算优良率。膝关节后向稳定性：采用Telos应力装置(Telos GmbH，Germany)[5]评估，并通过X线对一定应力下膝关节位移进行测量；采用KT-1000(MEDmetric Corporation，San Diego)[6]对膝关节松弛度进行测量，旋转表盘读出膝关节前后向位移数据。术后随访6个月，统计关节不稳、关节疼痛、关节僵硬、腔内积液、感染等发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 Lysholm评分优良率

观察组Lysholm评分优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组Lysholm评分优良率比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05

2.2 膝关节后向稳定性

术前两组Telos测量值、KT-1000测量值对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组Telos测量值、KT-1000测量值均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后两组膝关节后向稳定性比较

与同组术前相比，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 并发症

观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

膝关节多发韧带损伤患者极易出现膝关节不稳现象，损伤膝关节功能，导致关节功能障碍，若患者未能及时诊治将加重关节面磨损，增加创伤性关节炎发生风险及治疗难度。目前促使膝关节稳定性恢复并有效维持其运动功能为临床治疗重点所在，既往非手术疗法为该类患者治疗常用方法，但患者需长期卧床，长时间无法进行膝关节锻炼，易增加腔内纤维组织，导致关节僵硬[7]。近年来临床普遍认为针对可耐受手术治疗者应优先选取手术治疗以早期恢复关节功能，改善预后。

既往临床上多采用手术切开修补重建术治疗，但随着该术式的不断普及，该术式治疗中膝关节周围结构稳定性恢复不佳等弊端逐渐凸显，极易影响术后膝关节功能。近年来关节镜逐渐用于膝关节多发韧带损伤治疗中，其具有创伤小、术后恢复快及并发症少等优点，但针对选取同期重建或分期重建治疗争议较大[8]。

本研究结果得出，观察组Lysholm评分优良率较对照组高，并发症发生率较对照组低，术后两组Telos测量值、KT-1000测量值均较术前低，且观察组较低，由此可见，关节镜下分期与同期重建治疗均可促进患者关节稳定性恢复，改善膝关节功能，但关节镜下分期重建在提升膝关节功能恢复效果、改善膝关节稳定性方面效果更佳，有利于减少术后并发症，为患者术后快速康复创造条件。分析原因可能为关节镜下分期重建治疗中一期术后PCL、FCL及MCL稳定性较高，术后3～4个月实施二期手术重建利于增强ACL环境稳定，避免同期重建ACL时FCL、MCL或PCL等松弛而导致的ACL松弛弊端，进而有助于促进膝关节功能恢复[9]。同时分期手术治疗时间跨度大，但与同期手术相比，一期或二期手术耗时短，对关节内结构影响小，且二期重建PCL、FCL及MCL稳定性较高，进而可降低术后相关并发症的发生[10]。

综上所述，膝关节多发韧带损伤患者接受关节镜下分期重建治疗有助于恢复膝关节稳定性，提升膝关节功能，减少并发症，改善预后。