晶状体悬韧带长度对高度近视白内障术后人工晶状体稳定性的影响研究

李飞 陈力 郝晓军 陶雁亭 曹怡

白内障超声乳化吸出联合人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入术具有创伤小、视力恢复快等优势，且可有效矫正屈光，避免视网膜脱离[1]。相关研究报道，高度轴性近视眼白内障患者多伴有视网膜变性、晶状体悬韧带变长脆弱等病变，相应增加手术难度，且术后容易发生屈光不稳定及囊袋收缩等并发症[2]。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)作为一种非侵入性的检查，不受屈光介质的影响，可清楚显示眼前节结构、晶状体赤道前的悬韧带及其周围结构，分析悬韧带及其周围组织的相关关系[3]。又有研究指出人工晶状体稳定性可决定白内障术后的屈光状态，白内障术后人工晶状体偏心、偏移、倾斜甚至变形脱位，严重影响患者的视觉质量[4]。目前临床缺乏高度近视人群与正常眼轴患者之间悬韧带情况的差异以及对术后人工晶状体稳定性的影响的系统报道，本研究旨在探讨晶状体悬韧带长度对高度近视白内障术后人工晶状体稳定性的影响。

资料与方法

一、一般资料

收集2017年6月至2018年4月我院行透明角膜隧道小切口超声乳化白内障吸出联合折叠式人工晶状体植入术患者60例(60只眼)。纳入标准[5]：经临床明确诊断为后天性白内障；单眼发病；年龄>60岁。排除标准：晶状体脱位或悬韧带断裂；全身疾病；既往眼部外伤史、玻璃体切除手术史、闭角型青光眼急性发作病史；葡萄膜炎、视网膜色素变性等眼部疾病；糖尿病、囊膜剥脱综合征、结缔组织病等全身疾病；依从性差，易失访。60例患者中包含正视眼组(n=30)和高度轴性近视眼组(n=30)，正视眼组男性14例，女性16例；年龄60～70岁，平均年龄(66.60±3.27)岁；术前测量前房深度(2.66±0.23)mm，眼轴在22～24 mm之间，植入+20～+22 D的人工晶状体。高度轴性近视眼组男性18例，女性12例；年龄60～70岁，平均年龄(65.3±3.50)岁，术前测量前房深度(3.40±0.20)mm，眼轴在26～30 mm之间，植入+6.0～+12.0 D人工晶状体。本研究遵循赫尔辛基宣言，患者均签署知情同意书，且通过本院医学伦理委员会批准。两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、手术方法

术前常规清洁患眼，患者平卧于手术台上，消毒铺巾后取盐酸奥布卡因(日本参天)表面麻醉。取开睑器打开眼睑，消毒并冲洗结膜囊。于颞上方或鼻上方角膜缘取透明角膜切口长3.2 mm，再做一对侧角膜侧切口，前房注入Healon，撕囊镊取直径5.5 mm的连续圆形居中的撕囊，充分水分离。将核劈为四份，逐个乳化吸出。晶状体囊袋内注入黏弹剂取抛光器对晶状体囊袋的前囊膜及赤道部进行360°、充分的抛光。植入人工晶状体(SN60WF 美国爱尔康)。调位勾调整IOL位置，充分吸除前房和囊袋内的黏弹剂。水密封闭透明角膜切口和侧切口，指测眼压正常。术毕妥布霉素地塞米松眼膏(比利时爱尔康)涂术眼，包扎术眼。术后进行常规抗感染处理。

三、观察指标

1.眼轴长度测量：采用IOL Master(卡尔蔡司 V.5.5)测量眼轴长度，每只眼测量3次，取平均值。

2.晶状体悬韧带长度测量：应用频率为50 MHz(天津索维SW-3200 L)的UBM，取0.4% 盐酸奥布卡因滴眼液滴受检眼，结膜囊内置入已消毒的眼杯，眼杯内以灭菌注射用水为介质，扫描方向与晶状体悬韧带长轴一致，测量患者12、3、6、9 点共4个钟点位的悬韧带，取3次测量平均值。

3.前房深度、IOL偏心量和倾斜度的测量：所有患者均以3、9方位的全景UBM图像进行测量。①前房深度：连接3、9点巩膜突，经中点作垂线为基线，角膜后表面至人工晶状体光学部的前界面距离即为前房深度；②IOL偏心量：经人工晶状体直径的中点的垂线与人工晶状体前表面的交点至基线的垂直距离即为偏心量；③IOL倾斜度：取人工晶状体光学部的直径连线，经中点作垂线，垂线与基线的交角即为倾斜度。

四、统计学分析

结 果

一、正视眼组和高度轴性近视眼组4个钟点位悬韧带长度比较

两组内12、3、6、9点位悬韧带长度比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间4个钟点位悬韧带长度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 正视眼组和高度轴性近视眼组4个钟点位悬韧带长度比较

二、正视眼组和高度轴性近视眼组眼轴长度和平均悬韧带长度比较

高度轴性近视眼组眼轴长度及平均悬韧带长度长于正视眼组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 正视眼组和高度轴性近视眼组眼轴长度和平均悬韧带长度比较

三、悬韧带长度与眼轴长度的相关性分析

60例患者的散点图，横坐标是每例患者的眼轴长度，纵坐标是平均悬韧带长度(每例患者4个钟点位悬韧带长度之和除以4)。经直线相关分析提示，眼轴长度与平均悬韧带长度呈正相关(r=0.897，P<0.05)。见图1。

四、正视眼组和高度轴性近视眼组术后1个月及3个月前房深度、IOL偏心量、IOL倾斜度比较

正视眼组及高度轴性近视眼组术后3个月前房深度较术后1个月上升，组内、组间差异有统计学意义(P<0.05)。正视眼组及高度轴性近视眼组术后1个月和术后3个月IOL偏心量、IOL倾斜度比较，组内差异无统计学意义(P>0.05)，但组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 正视眼组和高度轴性近视眼组术后1个月及3个月前房深度、IOL偏心量、IOL倾斜度比较

讨 论

高度近视合并白内障患者通过屈光性白内障手术不仅能够成功摘除白内障，且可降低患者的屈光度数，具有操作时间短、侵袭小等特点[6]。但有研究发现[7]，IOL植入术后晶状体的偏心和倾斜及沿视轴前后移动可导致患者出现眩光、散光、视物晕轮及单眼复视，影响视觉质量。Hirnschall N等[8]研究表明，IOL偏心量超过1.0 mm或倾斜度大于5度即可影响视力。相关研究认为[9]，悬韧带张力和长度是影响IOL稳定性的主要因素。

高度近视人群眼轴长度、前房深度较正常者有明显的差异，且多合并悬韧带变长功能薄弱等问题[10]。晶状体悬韧带是连接晶状体赤道部和睫状体的纤维组织，类似于网状系统，可维持晶状体的位置，调节晶状体前表面的弯曲度，达到眼球的正常屈光功能[11]。正常生理状态下，视近物时，睫状肌收缩，悬韧带放松，晶状体迁移并增加曲度，增强屈光能力。目前情况而言，临床难以直观查看悬韧带状态，需通过裂隙灯显微镜判断有无晶状体移位、虹膜震颤等，但通过此体征反映悬韧带功能时悬韧带的损伤已较严重。UBM作为眼科的超高频超声诊断设备，对于眼前结构及病变有较高的分辨能力，可在活体条件下查看眼前节组织结构的细微变化，近年来在眼前节肿瘤的评价及青光眼发病机制方面有重要的诊断价值[12]。UBM具有不受屈光介质的影响、实时、定量、非干扰、非入侵、非接触等特点，可直观查看悬韧带长度，从而更好地判断其功能[13]。

本研究术前通过测量高度近视组和正视眼组眼轴长度及前房深度的改变。数据显示，高度轴性近视组在眼轴长度和前房深度均大于正视眼组，并观察仰卧位后12、3、6、9点共4个钟点位的悬韧带，结果显示组内4个钟点位的悬韧带长度无显著差异，但组间比较有统计学差异。考虑4个钟点位的悬韧带长度能在一定程度上反映整个晶状体的平均悬韧带长度。进一步研究显示，正视眼组悬韧带长度明显小于高度轴性近视组。悬韧带长度与眼轴长度的相关性分析发现，随着眼轴长度的增加晶状体悬韧带长度相应增加。和既往研究和报道的白内障患者术前悬韧带的观察情况相符合[14]。

临床研究证实[15]，前房深度的变化反映了IOL的位置在视轴上的变化，与术后晶状体囊袋的纤维皱缩、混浊以及IOL的材料和设计有关。本研究高度轴性近视眼组术后1个月、3个月前房深度均大于正常眼轴组，同组患者术后不同时期前房深度虽有改变，但差异较小。另外本研究测量了IOL的偏心量和倾斜度，数据显示，术后1个月及3个月高度轴性近视眼组IOL倾斜角显著大于正常眼轴组，且高度轴性近视眼组偏心量也明显大于正常眼轴组，与两组的倾斜度相对应。且同组患者组内术后1个月和3个月IOL的偏心量和倾斜度无明显改变，考虑与一片式疏水性丙烯酸酯IOL(SN60WF)具有极佳的位置稳定性有关。另外高度近视患者悬韧带长度有所变长，由于悬韧带松弛，这对悬韧带的张力和功能有一定的影响，从而影响到晶状体囊袋的收缩和IOL的稳定性。又有研究报道[16]，高度轴性近视白内障患者晶状体悬韧带的过度松弛脆弱可增加玻璃体溢出的可能性，导致晶状体掉入玻璃体腔，因此术前通过分析悬韧带情况能够一定程度的预见手术中可能发生的并发症，并加以避免和正确处理。同时晶状体悬韧带的情况对手术方式也有一定的指导价值。

但本研究入组的患者较少，观察时间较短，结论可能有一定偏差性，后续的研究中，我们会继续扩大样本量，延长观察时间，将其研究结果进一步指导临床。此外悬韧带在眼内具有复杂的纤维网状结构，每束纤维及其不同的附着点都有着不同的功能，其对晶状体的调节机制也是我们后续研究的方向。

综上所述，晶状体悬韧带的长度随着眼轴长度的增加而相应增加，且悬韧带长度的增长可表现为IOL不稳定性增加。