超选择性眼动脉介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞1例

孙晓雯 申家祥 王芹 程丹富

患者女性，60岁。因“右眼突然视物不见3 h”入院。既往高血压病史。眼科情况：视力：右眼光感，光定位各方向明确，左眼0.8，眼压：右眼16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15 mmHg，右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔直径4 mm，直接对光反射迟钝，晶状体皮质轻微混浊，玻璃体无混浊，眼底视盘界清色可，动脉变细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑区樱桃红斑。左眼晶状体皮质轻微混浊，玻璃体无混浊，眼底动脉：静脉约1:2，视网膜色红润，黄斑中心凹反射可见。荧光素眼底血管造影(funds fluorescein angiography,FFA)检查：右眼臂-视网膜动脉充盈时间明显延迟(33 s)，动脉变细，可见动静脉压迹(图1)。入院诊断：右眼视网膜中央动脉阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)。入院后治疗：患者入院后立即给予常规氧气吸入、按摩眼球、降眼压药物及扩张血管药物治疗。入院后第2天(发病后30 h)，患者右眼视力：FC/眼前，行颅脑CT检查未见明显异常，颈动脉彩超检查示双侧颈动脉及右侧锁骨下动脉起始段内、中膜增厚伴斑块形成。请介入科会诊，排除手术禁忌，经患者及家属同意，在局部麻醉下行右侧超选择性眼动脉介入溶栓治疗。手术治疗过程：患者平卧位，经右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，猪尾导管与主动脉弓示血管迂曲，将6FGuiding导管超选择至右颈内动脉开口处，给予肝素4000 u在微导丝辅助下微导管送至眼动脉开口处，通过微导管向眼动脉缓慢泵入尿激酶25万单位(图2，3)，术中患者自诉视力明显改善，术后患侧肢体制动24 h。术后24 h，患者右眼视力0.6，眼底后极部视网膜仍水肿，黄斑区樱桃红斑，术后48 h FFA检查示：右眼臂-视网膜动脉充盈明显缩短(17 s)(图4)，OCT示视网膜内层水肿仍比较明显(图5)。术后7 d，右眼视力0.6，视网膜水肿明显减轻。该患者在治疗中及治疗后未出现颅内病变及出血等其他并发症。

讨论：视网膜中央动脉是属于终末动脉，一旦发生阻塞，视网膜内层血供中断，导致急性缺血，视力下降严重，预后不良。视网膜中央动脉大多为不完全阻塞，CRAO患者几乎很少见视网膜动脉完全阻塞，在一定条件下血液供应恢复后，视网膜神经细胞的功能重新恢复成为可能，这为溶栓治疗提供细胞学基础。所以血供恢复至关重要，一般治疗方法很难使阻塞的血管早期再通，介入溶栓可以迅速使血管再通并形成侧枝循环恢复血供[1]。Schumacher[2]等在1991年首次报道动脉内介入溶栓疗法治疗CRAO病例，取得显著疗效。之后，国内也有相关CARO后介入溶栓的报道。

图1 视网膜中央动脉33 s迟缓充盈 图2 脑血管造影 图3 眼动脉溶栓 图4 视网膜动脉充盈时间 17 s 图5 术后48 h OCT检查

以往认为，视网膜完全缺血90 min后出现不可逆损害，国外有报道中，14例溶栓成功，溶栓时间在发病后7 h至8 d，在6 h内视力可明显恢复[3]。国内报道中溶栓时间最长在发病后28 d[4]。本例患者溶栓时间在发病后30 h，治疗过程中即出现明显的视力改善，术后视力0.6，考虑溶栓时间越早效果越好。本例患者术后48 h FFA显示血液循环恢复，但视网膜水肿仍存在。考虑CRAO患者视网膜水肿主要是细胞内水肿, 虽然视网膜中央动脉血供恢复, 但细胞水肿恢复较慢。有研究发现介入溶栓治疗CRAO后，可及时有效恢复视网膜血供，但视网膜神经组织仍会出现不同程度的组织形态学损害[5]。

有关尿激酶的用量，目前意见尚不统一，Schumacher等[2]认为尿激酶的用量为20～120万单位，张云书等[1]认为尿激酶用量在50～100万单位是安全的，有1例患者在介入溶栓治疗过程中出现一侧肢体麻木，1 周后症状消失。有学者认为介入治疗溶栓效果与尿激酶剂量无明显关系，也有报道中认为预后与溶栓剂量大小有关[4]。本例治疗中，选用尿激酶25万单位缓慢泵入眼动脉，治疗效果明显，未出现任何并发症，因此，对于尿激酶的用量与治疗效果的关系也有待于我们进一步研究。

总之，超选择性眼动脉溶栓治疗CRAO, 给该病患者恢复视力带来希望。但在操作过程中可能出现脑梗塞、脑出血等并发症，对介入科技术人员要求具有娴熟的操作技巧，术前完善全身相关检查，严格掌握手术适应证及禁忌证，术中密切观察术中及术后的反应。因此，今后需要相关大样本的前瞻性、随机对照研究，有关溶栓时间窗的选择、尿激酶用量及长期预后问题是我们今后的研究方向。