早期营养支持对≥70岁冠状动脉旁路移植术患者的效果分析△

李瑞冰，郭立新，郭 宇，付长江，贺 焱，霍毅中

［邢台市第三医院（邢台市心血管病医院）心外科，河北邢台 054000］

随着冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）技术的成熟以及人民生活水平的提高，老年患者所占比例逐渐增高，由于老年患者本身机体的衰老以及对营养物质的摄入和利用能力降低，且常合并有糖尿病，肺气肿、慢性支气管炎、萎缩性胃炎等慢性疾病，导致患者术前存在不同程度的营养风险。另外，术后创伤应激、麻醉、疼痛、卧床、药物等原因导致老年患者术后普遍经口摄入营养不足。如果不及时干预会导致患者住院时间延长，医疗费用增加，并发症增多等不良临床结局的发生［1］。本文旨在探讨术后早期肠外肠内联合营养干预对≥70岁CABG患者预后的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年6月至2018年12月期间邢台市第三医院≥70岁冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）患者222例，排除术后出现严重并发症（脑梗死、呼吸衰竭、二次开胸、心肌梗死等）以及死亡患者。所有患者均正中开胸，常规取左乳内动脉，取单侧或双侧大隐静脉，在体外循环下完成CABG。

1.2 方 法

将222例患者随机均分为对照组（n=111）和试验组（n=111），对照组术后单纯经口补充营养，试验组除经口补充营养，术后第1天开始给予肠外营养（parenteral nutrition，PN）进行补充，根据患者饮食及恢复情况停用。对两组患者术后总蛋白（total protein，TP）、清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PAB）、转铁蛋白（transferrin，TRF）、并发症等方面进行对比分析。并发症只统计伤口愈合不良和感染（伤口及肺部感染）两种与营养关系密切的并发症，不包括出血、脑梗死、心律失常等与营养风险无直接相关的并发症。

1.3 肠外营养支持的方法

本研究根据老年患者营养需求情况设定总目标热量为25 kcal/kg-1·d-1，约每人1 500～2 000 kcal/d［2-3］。目标热量减去经口摄入量为肠外营养需要补充的热量，待患者经口摄入营养正常后停用，多数给予3～5 d。PN配方中，糖、脂、氨基酸3者供能比例大约为50%～60%：30%～40%∶15%～20%，脂糖比为1∶1～2，热氮比为150∶1，适当补充电解质、维生素和微量元素。营养液种类常规采用10%～20%脂肪乳注射液（英脱利匹特），10%葡萄糖注射液，18AA复方氨基酸注射液，少数应用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）。均经深静脉给予输注，输注过程中应注意维持患者液体平衡，既保证给予患者补充足够的营养底物，又将患者循环容量维持合适的水平在保持器官组织微循环的良好状态，避免由于液体负荷过多导致患者出现肺水肿、心功能衰竭等并发症的发生。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者性别比较，差异无统计学意义［男：73.9%（82/111）vs.64.0%（71/111），P=0.111］；其他基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 ［n=111，］

表1 两组一般资料比较 ［n=111，］

2.2 两组患者手术前后各观察指标比较

两组患者术后TP、ALB、PAB及TRF浓度较术前均有明显下降趋势，对照组较试验组下降更为明显，差异有统计学意义，两组TP、ALB在术后第7天出现显著差异，PAB、TRF浓度在术后3、7 d出现显著差异，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。试验组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

随着CABG技术的成熟，≥70岁患者所占的比例逐渐增多，相关的一些问题逐渐显现，其中营养问题尤为突出。老年患者术后是否需要营养支持、何时给予营养支持、采取什么方式给予支持是一个值得探讨的问题。首先老年患者术后普遍存在胃肠功能紊乱，摄入不足的问题，有报道为20%～60%［2-4］，主要是由于手术创伤应激、麻醉、疼痛、卧床、长期的药物治疗以及合并有各种慢性疾病等原因导致。另外以营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS2002）对患者进行营养风险评估，评分总分值≥3分为有营养风险判断，所有大于70岁行CABG的患者均≥3分，存在营养风险（疾病严重程度评分：CABG为2分，以年龄评分：年龄≥70岁为1分）。再加上很多老年患者同时合并有糖尿病，肺气肿、慢性支气管炎、萎缩性胃炎等慢性疾病，均增加患者营养风险。因此，≥70岁CABG患者术后合理的营养支持至关重要，营养支持能提高患者对手术的耐受力，减少术后并发症，提高康复率和缩短住院时间［2］。

表2 两组术后计量资料比较 ［n=111，］

表2 两组术后计量资料比较 ［n=111，］

表3 两组术后并发症发生率比较 ［n=111，n（%）］

CABG患者由于创伤以及体外循环的影响，术后早期病情变化快，营养状况及免疫状况均明显降低［5］，因此对存在营养风险的需要营养支持的术后患者，需要尽早开始营养治疗。本研究结果显示各项营养指标：TP、ALB、PAB及TRF浓度在术后早期明显降低，相关并发症在术后5～7 d即开始出现，因此对存在营养风险的患者营养支持需要在术后尽早开始实施，而对存在营养不良的患者术前即应开始营养干预。目前普遍认为对术后患者营养支持需在其生命体征平稳，内环境稳定后尽早实施，一般在术后24 h实施［6-7］，患者术后应激的12～24 h内，机体代谢反应处于消落期，合成和分解代谢水平低，此时应以维持机体血流动力学和内环境稳定、纠正呼吸循环功能障碍为主，若此时给予营养支持起不到真正意义上的营养支持作用，还会加重器官和组织代谢负担［8］，所以在心、肺功能稳定和电解质、酸碱失衡纠正后实施营养支持会起到明显的效果［9-10］。术后早期营养的目的并不是短期内改善患者的营养状况，而是为机体提供充足的营养代谢底物，以减少手术与创伤导致的分解代谢及营养丢失，促进器官功能恢复［13］。本研究结果显示实验组术后TP、ALB、PAB及TRF浓度均较术前有所降低，但下降幅度明显较对照组小。说明早期营养支持不能明显改善患者基本的营养状况，但可明显减少机体自身的分解代谢和营养丢失。

对存在营养风险患者首先使用口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS），肠内营养达不到目标剂量的，应当辅以肠外营养［11］。对于口服营养不足患者何时开始给予肠外营养补充，目前多数观点认为不能进食＞5 d或经口摄入减少或摄入量不到推荐剂量一半且时间＞7 d［12］。笔者认为对术前营养状况良好，不存在营养风险的患者可以按照上述标准，但对于老年患者，存在营养风险患者，术后只要口服不能达到目标剂量即应当开始给予肠外营养补充。首先老年患者术后普遍存在胃肠功能紊乱［2-4］，摄入不足问题，且5～7 d很难恢复正常，而营养相关并发症在术后5～7 d已经开始显现，最常见的是伤口开始出现渗液，如果不及时处理可能会导致伤口裂开、感染等严重并发症。因此，如果不及时给予肠外营养补充将达不到营养治疗的目的，会延误病情。本研究自术后第一天开始计算患者经口摄入量，只要未达到目标热量即开始给予肠外营养进行补充。围术期营养的主要目的是降低应激状态、维持机体有效代谢和机体器官组织功能，提高机体对手术创伤的耐受性，减少术后并发症和降低病死率。因此术后应补充足够的非蛋白质（糖类和脂肪）热量，必要时脂糖比可为1∶1～2，可达到良好的节氮效应［14］，补充葡萄糖100 g/24 h能显著减少机体蛋白质的消耗［15］。本研究结果显示及时给予肠外营养的患者PAB、TRF浓度在术后第3、7天较单纯口服营养组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；TP、ALB浓度在术后第7天较单纯口服营养组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后并发症也明显少于单纯口服营养组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可以看出营养支持需要达到足够的量和时间才能显现出效果。

综上所述，≥70岁CABG患者早期给予营养干预是有益的、必要的，肠内、肠外联合营养支持可以有效改善CABG患者术后各项营养指标，并降低不良临床结局的发生，而且实施方便，费用低廉，是患者围术期综合治疗的重要组成部分。