抑郁的躯体化与冠心病发生的关系

曹 蔚，马礼坤

（中国科学技术大学附属第一医院心血管内科，合肥 230001）

随着社会的发展，抑郁的发病率逐渐升高，有研究发现抑郁患者中冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率是普通人群的两到三倍［1］。20%的冠心病患者合并抑郁症状，合并抑郁的冠心病患者不良事件发生率增加［2］。抑郁症的临床表现可以分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面［20］。与核心症状、心理症状比较，躯体症状与冠心病患者的不良预后相关性更强［3］，躯体化临床中常见的，以多种多样、变化不定、反复出现的躯体症状为主要特征，即指一个人有情绪问题，但却通过各种躯体症状表现出来，换言之，躯体化为情绪与躯体症状的中介。本研究采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）对中国科学技术大学附属第一医院心内科行冠脉造影提示冠脉狭窄的患者，进行造影前抑郁的评估、冠脉病变的评估，旨在探讨抑郁、抑郁的躯体化与冠心病发生的关系。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2018年7月，在我院心内科住院的冠心病患者349例，所有患者均经冠脉造影证实至少有一支主要的冠脉分支狭窄病变≥50%。凡有下列情况之一者予以剔除，心功能不全、周围血管疾病、脑卒中、自身免疫性疾病、肝肾功能异常、感染、肿瘤、甲状腺疾病、1个月内接受其他抗抑郁、抗精神病药物治疗者等。所有患者均为汉族，受教育程度为小学文化以上，意识清楚，能独立清晰地回答问题。

1.2 方 法

1.2.1 心理评估的方法 量表评估：患者入院后第2天采用24项汉密顿抑郁量表（HAMD），由两名经过一致性培训（内部一致性达到0.85）的评定者采用交谈与观察的方式对患者进行HAMD的评估。该量表由7个因子组成，分别是焦虑/躯体化、体质量、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感。大部分项目采用0～4分的5级评分方法，少数项目采用0～2分的3级评分方法，分数越高，病情越严重，当总分＜8分时：提示正常；8～20分时：提示可能有抑郁症；20～35分时：提示肯定有抑郁症；＞35分时：提示严重抑郁［21］。

1.2.2 标本采集 入院后第2天采集患者空腹血标本4 mL，采用SLS法测量总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C），仪器由西门子公司提供。体质量指数（body mass index，BMI）=体质量（kg）/身高2（m2）。

1.2.3 冠状动脉造影 所有患者采用飞利浦XT20造影机进行造影，由有经验的心导管医师操作，并由2名以上专科医师报告冠脉病变情况。根据美国心脏病协会所规定的冠状动脉血管图像记分分段评价标准，采用Gensini积分系统，对每支冠脉血管病变狭窄程度进行定量评定［4］：即狭窄程度以最严重处为标准，狭窄直径＜25%计1分，≥25%～＜50%计2分，≥50%～＜75%计4分，≥75%～＜90%计8分，≥90%～＜99%计16分，≥99%计32分。根据不同冠脉分支将以上得分乘以相应系数，左主干病变：得分×5；左前降支病变：近端×2.5，中段×1.5；对角支病变：D×1，D2×0.5；左回旋支病变：近端×2.5，远端×1；后降支×1；后侧支×0.5；右冠脉病变：近、中、远和后降支均×1。各病变支得分总和即为患者的冠脉病变狭窄程度总积分。根据Gensini评分将患者分为＜30分组和≥30分组。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0处理，计量资料首先进行正态性检验，均为正态分布，用（均数±标准差）描述其平均水平，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用率表示其分布，组间比较采用卡方检验。≥30分定义为1，＜30分定义为0，进行Logistic回归分析。以冠脉造影Gensini评分为因变量，行二项分类Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

根据Gensini评分，分为＜30分组和≥30分组，评分＜30分 组203例，评 分≥30分 组146例。与Gensini评分＜30分组比较，≥30分组年龄更大、吸烟者更多、HDL-C浓度更低及HAMD总分更高（P＜0.05），其余各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（详见表1）。

2.2 影响冠脉病变Gensini评分的多因素分析

以Gensini评分为因变量，以年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、BMI、HAMD的七个因子为自变量，行二项分类Logistic回归分析显示焦虑/躯体化（OR=1.99，95%CI：1.71～2.31，P＜0.001）是冠心病发病的高危因素（详见表2）。

表1 两组临床资料比较 ［n（%），］

表1 两组临床资料比较 ［n（%），］

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

冠心病是一种严重影响人类健康的疾病，心理、社会心理因素在其发生、发展、康复、预后等各环节中起重要作用。很多研究证实抑郁与冠心病的发生相关。

抑郁在普通人群中发病率约10%，但在冠心病患者中可达15%～30%［11-12］，有更多的患者合并抑郁症状［2］。抑郁症状，如吸烟、活动量减少等，同为冠心病的危险因素，这些混杂因素导致两者相关性得到质疑，对这些混杂因素进行统计学调整后，结果仍提示抑郁为冠心病发病的独立危险因素。Meta分析提示抑郁患者得冠心病的风险较正常人增加30%［10］。冠心病合并抑郁的女性患者是男性的两倍，尤其以心肌梗死后的年轻女性更为常见；60岁以下的女性心肌梗死患者中，大约一半有抑郁病史［22-25］。有抑郁史或有自杀倾向的男性，患冠心病的风险是正常人的3.5倍，女性则为15倍［26］。一项前瞻性的研究提示，40岁以下女性的抑郁患者与同年龄段非抑郁患者比较，患冠心病的风险高出6倍，而在男性和高龄患者中，两者无相关性［27］。

一些特殊类型的抑郁与冠心病相关性更强，如急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）后新发的抑郁、抗抑郁治疗效果不佳以及躯体症状为主的抑郁，都提示预后不佳。ACS后新发的抑郁是冠心病全因死亡和心血管死亡的危险因素之一［2］，也有研究发现不管抑郁发生在ACS前还是后，出院后发生不良事件的发生率都会增加［28-31］。抑郁的躯体症状，作为躯体化的最终表现形式，如乏力、睡眠障碍等，与冠心病的相关性更强。抑郁的躯体症状是急性冠脉综合征患者出院一年后全因死亡的独立预测因子［6］。合并躯体症状抑郁的心肌梗死患者预后较差［7，8］，Schiffer等［13］在心力衰竭患者中也发现了同样结果。抗抑郁治疗对于改善抑郁症状是有效的，但是对于合并冠心病的抑郁患者，如果抗抑郁治疗后，躯体症状无改善，则预后无好转［14］。

没有证据表明对于冠心病合并抑郁的患者，抗抑郁治疗可以改善预后［2］，仅仅能改善情绪，而不能改善心血管最终结局［1，32］。尽管如此，对于冠心病合并抑郁的患者，如果抑郁症状比较严重，仍需考虑进行抗抑郁治疗来改善患者的生活质量。应避免应用三环类抗抑郁药物，因为它可以延长PR间期、QRS时限、QT间期，导致恶性心律失常及猝死。

抑郁的躯体化是冠心病发病的高危因素，可能的机制如下：（1）行为机制：抑郁患者往往吸烟、食欲差、少动、对治疗及建议的依从性差，这些特点导致发生冠心病的风险增加；（2）生物学机制。心脏自主神经功能紊乱：研究发现，冠心病和抑郁患者存在心血管功能调节异常的表现，包括24 h和静息心率的增快、心率对躯体反应的增加、心率变异性减少、压力感受器敏感性降低、QT对心室异常复极反应性增加［15］。这些都增加了冠心病的发病率与病死率，尤其是高危人群，比如既往有心肌梗死病史的患者。有文献提示，冠心病合并抑郁患者与不合并抑郁患者比较，心率变异性更低、心率更快。亚组分析提示，抑郁的躯体症状，与心率变异性降低相关，这些提示心率变异性降低可能在以躯体症状为主的抑郁患者中更常见［16］。炎症：抑郁会导致体内炎症因子水平增加。炎症与抑郁之间是相互影响的，炎症可以导致抑郁，抑郁也有促炎作用［17］。内皮细胞功能障碍：即使抑郁不合并心血管事件，抑郁仍然与内皮细胞功能障碍相关，可以通过检测内皮依赖的舒张功能来明确［18］。血小板功能障碍：血小板功能障碍可能会导致心血管不良事件，但目前检测这条通路的方法仍然受到质疑［19］。

我们研究结果提示，与Gensini评分＜30分组比较，≥30分组年龄更大、吸烟者更多、HDL-C浓度更低及HAMD总分更高（P＜0.05），提示患者年龄越大、吸烟、HDL-C越低、抑郁评分越高，则Gensini评分越高、冠脉病变越严重。年龄、吸烟、HDL-C降低等因素已被证实为冠心病发病的危险因素，为避免这些混杂因素的干扰，我们同时对患者进行HAMD因子分的评估，并以冠脉病变Gensini评分为因变量，以年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、BMI、抑郁的7个因子为自变量，行二项分类Logistic回归分析显示，焦虑/躯体化因子（OR=1.99，95%CI：1.71～2.31，P＜0.001），提示在对冠心病其他危险因素进行调整后，抑郁的焦虑/躯体化是冠心病发病的独立危险因素。

本研究结果表明，抑郁症状越重，冠脉病变越严重，抑郁的躯体化是冠心病发病的高危因素，抑郁与躯体化的关系非常密切，而抑郁的躯体症状是由于情绪引起躯体化反应所致的结果，因而对躯体化问题的研究显得尤为重要。大量有精神心理问题的患者，由于单纯医学模式，忽视精神心理因素，使患者对治疗的依从性、生活质量及临床预后明显降低，成为目前心血管医师在临床工作中必须面对、又亟待解决的问题。

本研究样本量较小、未选取正常人群进行对照及观察、研究时间较短、未随访，结果只有初步意义，今后尚需进一步大样本量及深入研究方能较可靠地证实。