B型利钠肽联合临床指标对急性冠脉综合征患者预后的意义

刘洪军 栾 颖 刘承荣

（重庆市丰都县人民医院，重庆 408200）

急性冠脉综合征（ACS）是急性心肌缺血引起的一组临床综合征，具有起病急、病情变化快、病死率高的特点。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）研究显示，ACS患者1年死亡率约15%，5年累积死亡率高达20%[1]。急诊经皮冠状动脉介入术是对ACS患者缺血心肌进行血运重建的重要手段，短期内可以明显降低恶性心血管事件发生，但是远期治疗效果难以预测。术前对ACS患者进行危险分层有助于识别高危患者，进行及早干预。临床中ACS患者常用的危险分层的工具是GRACE评分。研究发现，BNP联合GRACE评分对ACS的预测也有着重要的指导性意义[2]。但是临床中至今少见评价BNP结合临床指标对ACS患者术后心血管不良事件预测的探索。故本研究选取2018年1月至2019年1月重庆市丰都县人民医院心内科收治的97例ACS患者及40例健康受检者进行同期检测，对比其检测结果，希望能探索BNP在ACS患者预后中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月重庆市丰都县人民医院心内科收治的97例ACS患者为研究对象，其中ST段抬高心肌梗死（STEMI）17例，非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）8例，不稳定心绞痛（UAP）72例；男性64例，女性33例。纳入标准：①符合急性冠状动脉综合征临床实践手册中相关诊断标准[3]；②患者及家属签署知情同意书。排除标准：预期寿命小于1年、风湿性心脏病、肝肾功能异常者、感染、甲亢及免疫系统疾病者。另选取同期在重庆市丰都县人民医院门诊健康体检者40例作为对照组，男性29例，女性11例。本研究经重庆市丰都县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有ACS及健康者的空腹静脉血均用真空试管采集，约4 mL，置于-20 ℃冰箱内冷冻保存，利用LePu Quant-Gold免疫定量分析仪检测血浆BNP水平（离心5 min，转速3 000 r/min），正常参考值0～100 pg/mL。以BNP 500 pg/mL作为心衰截断值，比较不同BNP 水平及构成（≤500 pg/ mL、＞500 pg/mL）在不同年龄组中的差异。

心脏彩超检查（UCG）采用ACUSON X300彩色多普勒血流仪，由经验丰富的超声医师进行检查，探头频率选择2.5 MHz，以左室腱索水平为标准测量区，检测LVEF。

1.3 观察指标

患者出院后1年采用电话随访或者门诊随访的形式，收集患者出院后的主要心脏不良事件（MACE），MACE主要包括死亡、新发或再梗、不稳定性心绞痛（UAP）再住院、继发心力衰竭。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 ACS组和对照组患者临床指标比较

与对照组相比，ACS组平均年龄高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；与对照组比较ACS组LVEF更低，差异有统计学意义（P＜0.01）；ACS组BNP水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、男女比例、吸烟一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 ACS组和对照组一般资料的比较

2.2 ACS组不同年龄层的BNP的水平和构成的比较

不同年龄层的患者的BNP 之间有显著差异，年龄＞70岁的患者，BNP水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同年龄分层下BNP＞500 pg/mL的患者比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 ACS组不同年龄层的BNP的水平和构成的比较

2.3 ACS组不同LVEF组的BNP的水平和构成的比较

不同LVEF 水平患者的BNP 之间有显著差异，LVEF小于50%的患者，BNP水平显著升高，BNP＞500 pg/mL的比例显著升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.4 ACS组不同性别之间的BNP的水平和构成的比较

男女患者的BNP 水平无显著差异，男性和女性患者中BNP＞500 pg/mL比例也差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表3 ACS组不同LVEF组的BNP的水平和构成的比较

表4 ACS组不同性别之间的BNP的水平和构成的比较

2.5 发生MACE组与不发生MACE组ACS患者BNP水平比较

ACS患者中，一共发生MACE事件15例，其中死亡3 例，再发心梗2例，不稳定心绞痛再住院4例，继发性心衰6例。在MACE中，患者血浆BNP平均值为（514.8±108.0）pg/mL，而未发生MACE中，患者血浆BNP平均值为（297.7±236.8）pg/mL。发生MACE组与不发生MACE组事件的ACS患者BNP水平差异有统计学意义（t=2.953，P ＜ 0.05），见表 5。

表5 发生MACE组与不发生MACE组ACS患者BNP水平比较（±s，pg/mL）

表5 发生MACE组与不发生MACE组ACS患者BNP水平比较（±s，pg/mL）

注：与不发生MACE组相比，t=2.953，*P＜0.05。

组别 事件 n BNP发生MACE组 15 514.8±108.0*死亡 3 657.0±115.7再发心梗 2 741.5±72.8继发心力衰竭 6 623.2±160.6 UAP再住院 4 132.3±41.2不发生MACE组 82 297.7±236.8

2.6 COX分析

单 因 素COX分 析 显 示，BNP＞500 pg/mL和LVEF＜50%是ACS患者1年发生MACE事件的预测指标，均差异有统计学意义（P＜0.05）。经多因素分析矫正后，BNP＞500 pg/mL仍是ACS患者发生MACE事件的独立危险因素 [HR：3.94，95%CI（1.14 ～ 13.69），P=0.035]，见表 6。

表6 单因素及多因素COX 回归分析结果

2.7 诊断MACE事件的ROC曲线下面积

以BNP＞500 pg/mL为截断值，诊断MACE事件的灵敏度为78.0%，特异度为73.3%。LVEF诊断MACE的ROC曲线显示，曲线下面积为0.77。以LVEF=58为截断值，灵敏度为57.3%，特异度为86.7%。因该指标敏感性较差，结合临床特征与既往研究，联合BNP，LVEF和年龄联合诊断的AUC为0.79，灵敏度为73.2%，特异度为80.0%，具有较好的预测价值，见表7。

表7 BNP、LVEF、联合检测预测1年的心血管不良事件比较

3 讨论

急性冠脉综合征在中国发病率高，预后差。在住院期间需对患者进行危险分层，并针对高危患者进行跟踪随访。关于ACS或者急性心肌梗死患者的预后的预测模型，如GRACE评分，SYNTEX评分，TIMI评分等多含有血管病变或者多个检验指标。既往针对ACS患者的研究大部分都重点关注心肌肌钙蛋白（hs-cTnI）水平[4]。但近期有研究表示在ACS患者中，BNP或者NT-proBNP在冠心病的研究中作为远期预后指标优于hs-cTnI[5]。BNP既往被认为是充血性心力衰竭患者强有力的诊断和预后标志物，尽管其在ACS的诊断/预后中也曾作为标志物进行探索，但关于它们的相关性仍有很大的争议。

本研究发现ACS患者中，男女患者的BNP 水平无显著差异，但在高龄、LVEF降低的患者中，BNP显著升高。这表明ACS患者早期血浆BNP水平即升高。且升高程度与斑块不稳定程度和心肌坏死程度密切相关，这一结论与童随阳等[6]的结论基本一致。在ACS早期，局部心肌缺血、缺氧诱导心肌细胞释放BNP入血，导致血BNP水平显著升高。

本研究多因素COX分析显示，在非特定类型的ACS患者中，即使校正了高龄和LVEF，BNP＞500 pg/mL被发现是MACE事件的独立预测因子。通过ROC曲线进一步证明了BNP在ACS患者出院后MACE事件中的预测能力，且特异性和敏感性均较好。这与之前的文献报道结果是一致的[7]，包括在NSTEMI患者和基于胸痛患者的研究。本研究是包含了不同分型的ACS人群，具有1年的随访时间，扩展了目前的知识。

本研究的另一个显著特点是LVEF几乎适用于所有患者，能够评估BNP在LVEF之外的附加价值。但是LVEF 的ROC 曲线显示，以LVEF=58%为截断值时，诊断MACE的灵敏度为57.3%，特异度86.7%。但是由于灵敏度不是太高，单独应用造成漏诊的可能性比较大。所以，BNP联合LVEF、年龄联合预测，才能提高预测效能、灵敏度与特异度[8]。

ACS术后BNP水平的急剧升高可能反映了心肌损伤的严重程度，因为BNP主要是通过室壁应激和缺血从心室释放出来的。这可能可以解释BNP与死亡率之间的密切关系，而不仅仅是依赖于其他重要的预后因素，如年龄、合并疾病（包括肾功能不全和糖尿病）、干预策略和LVEF[9-12]。

由于研究病例没有发生院内死亡事件，本研究不能提供BNP水平是否对住院期间的死亡率的评估预测价值。同时未能观察BNP的连续性变化与预后的关系。此外，BNP用于评估ACS患者长期预后的界值暂不明确。本研究选定的BNP的分界为500 pg/mL，为参考既往研究并结合心衰的诊断标准制定。最后，本研究样本量较小，仍需更大样本量的多中心数据验证本研究的观点。

综上所述，血浆BNP水平在ACS患者中明显升高，并且可以独立预测患者出院后1年的MACE事件，可作为ACS疾病严重程度及分型的重要指标。血浆BNP水平结合LVEF、年龄对ACS的早期鉴别诊断、及早采取相应防治措施、防止和减少并发症及改善预后都具有重要临床意 义。