脑血管器械的发展现状及未来展望

2020-05-16北京泰杰伟业科技有限公司北京101204

中国医疗器械信息 2020年7期

北京泰杰伟业科技有限公司（北京 101204）

内容提要：脑血管病按照病理主要分为两大类：缺血性脑卒中（70%～80%）和出血性脑卒中（20%～30%）。文章主要围绕以上两大脑血管病领域，系统地阐述每一类型脑血管疾病对应治疗器械的发展现状，存在的局限性，未来发展趋势或方向，以及脑血管器械的整体发展的未来展望。

神经介入医学在中国的发展自上世纪90年代初期，从无到有，逐渐发展壮大起来，并且在神经外科领域中占据着越来越重要的地位，特别是对脑血管病的诊治已经取得了许多突破性进展。脑血管病按照病理主要分为两大类：缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中占到脑卒中的70%～80%，出血性脑卒中约占20%～30%。

最新数据显示，我国每年新发脑血管病患者约270万，每年死于脑血管病的患者约130万，世界卫生组织MONICA研究表明，中国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，加之近年来该病呈年轻化趋势，使得中国脑卒中防控形势严峻[1]。

1.缺血性脑卒中

1.1 急性缺血性脑卒中

1.1.1 机械取栓支架

缺血性脑卒中的70%～80%为急性缺血性脑卒中（AIS），AIS的治疗时间窗短暂，目前证实有效的治疗方式包括传统的药物溶栓治疗和机械取栓治疗，其中机械取栓又经历第一代取栓装置MERCI、第二代取栓装置Penumbra（由再灌注导管和分离器组成）和Solitaire FR（由激光雕刻的闭环支架）、第三代取栓装置Trevo（完全可视化）和Revive（远端闭合式网篮设计）等[2]。传统机械取栓支架的局限性在于：难以抓捕超时间窗口的硬质且大块的血栓、难以抓捕心源性大尺寸的白血栓或斑块血栓。

2019年5月在西班牙巴塞罗那举办的WLNC会议发布了以Neva取栓支架为代表的第四代机械取栓装置（尚未获得FDA批准，处于临床试验阶段，见图1），该支架除了能抓捕AIS术中的柔软栓子，还能对硬质的血栓具有60%的抓捕成功率。

支架型复流取栓装置是AIS治疗的一个发展趋势，需要切实解决术中血流的再通、不同机制血栓或更长时间窗口硬质血栓的抓捕、术后更好的预后等临床实际问题。

1.1.2 血栓抽吸导管

与机械取血栓技术并行的还有直接抽吸技术（ADAPT），该技术是运用通路导管或血栓抽吸导管直接对闭塞段血管进行抽吸，以达到血流开通的效果[3]。而不管是机械取栓技术还是ADAPT技术，均对通路导管提出了更高的要求，传统的导引导管或通路导管存在以下局限性：远端不够柔软难以推送到颈动脉C2-C6段及更高的位置，且相同外径条件下，内腔普遍偏小。

新一代的颅内通路导管神器应运而生，主流的品牌有Microvention公司的So fia导管、ev3公司的Navien导管、史赛克公司的DAC导管等，血栓抽吸导管的改进技术将直接影响到AIS的治疗，目前国产品牌的血栓抽吸导管尚处于空白，国内临床对血栓抽吸导管的需求量巨大。

1.2 慢性缺血性脑卒中

1.2.1 颅内动脉狭窄

用于颅内动脉狭窄的支架分3类：自膨式支架（如Stryker公司Wingspan支架）、球囊扩张支架（如上海微创公司Apollo支架）和生物降解材料支架（尚处于试验阶段）。

2018年国产第一款颅内专用空白球囊产品Neuro RX上市（天津赛诺公司），同时该公司正在临床阶段的颅内药物支架洗脱支架，标志着颅内动脉血管即将步入球囊扩张支架时代。

现有技术的局限性主要体现在两方面：①空白球囊技术单纯治疗效果不理想，发生再狭窄的概率会很高；②药物洗脱金属支架虽通过雷帕霉素或紫杉醇等药物抑制内皮细胞的增生而使血管再狭窄的概率降低，但外来异物的长期植入，需要患者长期或终生服用抗凝或抗血小板药物，且一旦发生再狭窄，再次治疗困难或发生不良事件的概率增高。

完全可降解药物支架及颅内药物球囊（DEB）相比颅内药物洗脱支架应具有明显的受益，不需要器械的长期植入就能达到理想的治疗效果，目前国际同类产品尚处于空白。完全可降解药物支架及颅内药物球囊将会是治疗颅内慢性动脉狭窄的一个主要发展方向。

1.2.2 颈动脉狭窄

颈动脉狭窄可引起约20%～30%的缺血性脑卒中，大量的临床研究表明，颈动脉狭窄与卒中的发生具有较高的相关性[4]。颈动脉内膜剥脱术（CEA）曾被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。随着微创介入技术的迅速发展，颈动脉支架术（CAS）也成为治疗颈动脉狭窄的安全有效手段，特别在治疗高风险的患者中有着出色的表现。目前国产颈动脉支架还处于空白，进口颈动脉支架现有的品牌主要有强生公司的Precise支架，ev3公司的Protégé支架以及雅培公司的Acculink支架等，均为激光雕刻的传统支架，网孔较大，结构性差异不大，传统颈动脉支架的局限性在于：支架网孔偏大，术后可能会发生支架腔内斑块的脱落，造成远端血管的梗塞。

新一代的颈动脉支架当属Microvention公司推出的Casper支架，新型的Casper支架以其双层设计兼顾血管贴壁性与支架表面金属覆盖率（减少斑块脱垂及脱落），成功降低了栓塞事件及围手术期卒中发生率[5]。这一技术也将引领CAS领域未来改进的方向。

此外，根据Contego Medical公司最新公布的一体化的球囊、颈动脉支架与远端保护器组合产品等创新性器械，已成功用于CAS的临床研究，未来临床中将追求单一器械同时满足操作简单化和功能多样化等具体需求，以保证手术安全性的进一步提高。

2.出血性脑卒中

出血性脑卒中主要体现为颅内动脉瘤的破裂出血，主要症状多由动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血所致，病死率可达6%～25%。

目前占主导地位的动脉瘤治疗方式仍然是弹簧圈栓塞治疗（部分情况下支架可辅助配合弹簧圈治疗或弹簧圈辅助配合血流导向装置治疗），生物修饰弹簧圈是弹簧圈未来发展的趋势。目前裸圈技术已发展至相当成熟的水平，几乎难以有革命性的改进空间：从第一代GDC弹簧圈发展到最新的生物修饰材料弹簧圈，从最早的解脱时间60s到最新的秒解脱，从最早的单一结构推送杆结构到最新的带有加长柔软段的复合结构推送杆设计，从最早的植入弹簧无抗解旋设计到最新的单股或多股抗解旋设计。国产品牌的弹簧圈产品属于后起之秀，除了上海加奇及天津维心医疗公司的弹簧圈外，北京泰杰伟业科技有限公司2015年推出的Perdenser弹簧圈具有更快更稳定的解脱、更稳定的填充或成篮、更好的推送性及通过性等，完全能够与进口品牌的弹簧圈相媲美。由国产弹簧圈替代进口弹簧圈将是今后的一个发展趋势。

然而，针对特定的颅内动脉瘤（例如巨大型或宽颈动脉瘤、血管分叉部动脉瘤），传统弹簧圈栓塞治疗仍存在不足（复发率高），市场随之推出了像Pipeline血流导向装置、Web瘤内扰流装置、Contour瘤颈封堵装置等新型器械（见图2）。

血流导向装置具有高金属覆盖率（30%～35%），旨在通过改变载瘤动脉的血流动力学从而达到治愈动脉瘤的效果，成为近年来神经介入出血性动脉瘤治疗新的热点[6]。已上市的国外产品有ev3的Pipeline和Balt公司的Silk支架，国产品牌有上海微创公司的Tubridge装置，这些装置在治疗颈内动脉巨大型动脉瘤显示出了明显的优势（不需要致密栓塞），在部分动脉瘤中可完全替代弹簧圈的使用。近两年国内临床医生对血流导向装置研究的热度较高，随着Pipeline装置适应证的进一步扩大（FDA已批准），标志着中小动脉瘤也即将进入血流导向时代，血流导向的市场容量会逐步增大。