上海市某儿童专科医院建设手术麻醉系统提升手术安全

国家儿童医学中心，复旦大学附属儿科医院 （上海 201102）

内容提要： 随着信息化建设的发展，大量医院在手术室内已经部署了完善的信息系统，通过信息系统的设计，在手术室内能实现医疗质量控制。文章通过介绍一所三级甲等儿童专科医院运用手术室内信息系统，实现对医疗质量环节控制、提升手术室内医疗质量的方法，进而分析医疗质量控制的成效，总结和探索手术室内信息化建设的方向。

手术和麻醉是临床医疗的高风险操作，需要医院对此加强管理。曾有报道，围手术期各种不良事件发生率甚至高达10%以上[1]。医疗纠纷或者医疗差错也常发生在手术麻醉过程或者手术麻醉科室。手术患者身份核查（保证正确的患者、正确的手术），术中麻醉用药，术中用血的核对和正确记录，患者转运交接，术中器械清点等诸多环节，均为医疗差错高发环节，密集存在医疗质量风险点。

随着医院的快速发展，手术麻醉量日益增多，利用人工督查和全人工风险控制无法实现稳定的医疗质量管理和风险防控。而医院信息系统建设的进步，使手术室内能进行手术麻醉系统的信息化建设[2]。在无线网络覆盖和手持设备广泛运用后，利用信息系统的设计实现手术过程中的医疗质量控制和管理成为可能。本文通过具体做法介绍和应用成效分析，讨论某三级甲等儿童专科医院在运用信息系统设计，实现手术麻醉过程中医疗质量控制的实践。

1.手术室内的医疗质量风险点及控制方法

本院作为儿童专科医院，较早实现了医院内网的无线网络全覆盖和手术室内信息支持的无纸化工作流程，实现了用药、输血、身份核查的闭环和手术室内监护数据的设备联机记录[3]。通过基于互联互通的信息系统建设，实现了手术室内信息系统的全程使用，并与医院其他系统如电子病历、检验系统以及临床数据中心平台的数据交换。详见手术室内信息系统架构图（图1）。为杜绝手术各环节中的安全隐患，防止发生医疗纠纷和医疗事故，加强手术患者安全目标管理，本院借助手术麻醉信息系统进行手术麻醉全流程闭环管理，在患者身份识别、文书记录、环节逻辑等多方面实现了医疗质量控制（见图2）。

图1. 手术室内信息系统架构图

1.1 全环节扫描提升身份识别安全性

身份识别是患者安全目标的首要任务。在患者转运、术前核查、手术麻醉开始前核查等环节，全部通过手持移动设备扫描患者腕带条码支持身份识别。患者向手术室转运时，病区护士扫描手术通知单上的条码，通过手术序号检索定位患者，确保转运正确的患者。麻醉开始前强制扫描患者腕带，系统检查为当前术间待手术患者，才允许开始诱导前评估。全部身份核查环节如患儿转运、手术开始前核查（timeout）均通过扫描腕带二维码进行控制。

标本采集的核查延伸进入手术室。术中病理标本全部条码管理，标本的登记、运送，每一环节均需要扫描标本核对身份，确保标本采集和转运的身份识别。

1.2 扫描核对提升术中用药安全

术中用药涵盖了预防性使用抗生素、麻醉用药、镇痛用药等，在全院实现药品条码管理的前提下，术中带入抗生素通过扫描核对后记录在麻醉记录单。术中麻醉医师直接配制使用的药品，在配制时加贴药品名称标签，系统支持在术中直接扫描药品标签上的条码录入药品名称。术后镇痛用药的配置由麻醉医师指定镇痛计划，患者术后链接自控镇痛药物时，需要一次扫描药品条码和患者腕带，并在系统中确认给药途径。

手术麻醉终了，系统直接上传术中所用精神麻醉药品清单，做到每一台麻醉中的用药精确管理，每一支麻醉药品可追溯，保证麻醉药品的安全管理。

1.3 闭环管理深入术中输血的质量控制

输血的流程完全遵循院内统一的医师申请-血库备血-医师医嘱-护士取血-核对执行的流程。术前手术医师根据需要备血，术中麻醉医师根据术中患者情况决定输血，在系统中直接发送需要输血的类型和数量，护士手持终端显示取血码，血库扫描该取血码后匹配正确的血袋发血。

1.4 系统逻辑控制提升手术病历文书质量

在保证文书完整性这一最基本的原则的基础上，系统落实了病历文书的时效实现控制。如系统设定在麻醉诱导前，校验麻醉知情同意书和术前访视的完整性。在核查上，患者必须以入室核查-手术开始前核查-离室核查的顺序进行身份核查，并和患者转运的时间逻辑相结合。

控制手术记录的完成时间，术者必须在24h内完成手术记录。并控制非计划再手术的进行，系统对同一患者在一次住院期间再次申请手术的情形，强制医师判断手术性质，非计划再手术则必须填写非计划在手术登记表。医务实现实时监控。

图2. 手术麻醉流程及身份识别和病历文书质控点示意图

医疗文书的时间不得随意修改，避免写“未来病史”“先记录后执行”等的情形出现。麻醉医师扫描患者进行身份识别后，才能填写诱导前评估，完成诱导前评估后，即刻进入麻醉记录单的填写。如诱导前评估超过10min未开始麻醉，则提醒重新诱导前评估。

2.信息系统设计提升手术安全的成效

本院手术室内实现了全部无纸化操作。信息系统的建设考虑了每一位在手术室内工作的角色，包括手术医师、手术护士、麻醉医师、复苏监护室医生和护士，以及手术室内药师、消毒供应室管理人员等。

借助临床数据中心，各系统间的互联互通程度提高，手术麻醉相关的每一角色员工在自己的系统界面中完成自己的工作和记载相应内容和文件，并能看到当前患者的所有病史资料。如术前访视记录能够自动获取患者最近一次的检验及检查的各项指标数据，帮助麻醉医生更快速地了解患者的术前状况，提高记录数据的准确性及术前访视的工作效率。自动获取结合必填控制，术前访视完成率达到100%。

系统在术中使用器械有效期、记录数据是否超出正常范围等多方面实现了决策支持，及时判断数据有效性，减少人为出现的差错，在节约核查时间的同时提高了数据准确性。器械包的条码化管理做到了“一包一码”，系统根据扫描自动获取器械包中的所有器械并按器械种类进行排序，提高护士清点的效率，系统协助实时判断该器械包的消毒有效期。过期器械包识别率、患者转运准确率、转运核查率均达到100%。

在信息系统的帮助下，程序能够实时记录手术中从转运到麻醉手术最后进行复苏各个环节开始和结束的时间，通过数据分析及督察开台时间，针对性解决延迟原因，首台手术的平均开始时间提早了近0.5h，这也从总体上提升了手术室全天的工作效率。

病历文书的质量控制从本质上加强了对医疗过程的逻辑控制。在过去，超时文书被锁定，需要向医务部申请开通，随着信息系统设置质控的深入，文书延迟开通的现象也越来越少。在完成质量控制后，外科手术病历文书延迟书写量从控制之初的每月的50余份，上线3个月即下降至平均每月8～10份。系统质控的设置，医护人员养成了良好的临床医疗习惯。

3.讨论

医疗质控是医疗质量提升的核心环节，传统的医务管理中的医疗质控主要靠抽查、现场督查、病历分析等进行，具有时效性差，数据不全面、主观性强的缺点。而信息系统设计下的医疗质控，能将终末质控升级为实时的环节质控。质控环节的前移带来的效果是实时给医疗增加安全系数，危险因素实时预警，所有相关核查在系统的引导下规范、客观进行，并保证每一份归档病历文书的质量[4-7]。

在实现实时质控的同时，事后质控也从原来的根据病历文书和医疗不良事件进行督查升级为基于数据分析的运营监控，良好的数据采集保证了合理、高效、有效的事后监督[8]。手术麻醉信息系统中，结构化储存了涵盖患者检验检查信息、手术内容和术中诊断、手术团队、手术时长、手术时间、麻醉时长、手术内容、用药、输血等全面的数据。可运用的大量数据，能从不同维度、不同层次对手术麻醉的质量进行分析，进行业内比较、院内比较、历史比较，并和临床医师职业行为的考核挂钩[8,9]。

随着数据不断的产生和积累，信息系统记录下的每一条有效数据都可以进行维度分析，用于决策支持，以便让手术室内各类资源得到更合理的配置，从而提升工作效率[10]。如通过整合各类手术由不同医生主刀所需的时长，进行数据分析，可以通过人工智能来进行手术排班，促进手术室的使用率及排班的合理性。通过分析手术室的利用周期和事件流，大数据分析可以解析手术室效率提升空间，进一步促进手术室利用周转，提升手术麻醉服务能力。

本院的系统设计还有许多值得提升之处，并需要在运营管理等方面做进一步的努力。未来，可以根据手术室内的医疗质控点，研究建立合适的小儿外科专科质量控制体系，以一定的规范，促使各单位利用信息技术，以质量改进的方式，实现对手术室内行为的医疗质量控制，促进医疗质量的提升[11]。该体系能适应我国国情，并具有小儿外科专科特色。