术前ICG对肝癌患者术后护理指导的研究

曹惠玮，肖雅楠，谢艳会*

（中南大学湘雅医院 肝脏甲状腺外科，湖南 长沙 410008）

肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率在全球范围内仍居高不下[1,2]。随着多种治疗方式的出现，肝癌的治疗获得了快速发展；但是包括肝切除及肝移植在内的手术治疗仍是肝癌治疗的一线治疗方式[3,4]。但是，我国肝癌高发的主要病因是肝炎病毒感染[5]，绝大多数部分在诊断肝癌时常合并有肝硬化，肝脏储备功能受损，肝切除术后肝功能衰竭（posthepatectomy liver failure, PHLF）是常见的、凶险的并发症，具有极高的发病率及死亡率[6-8]。因此围手术期对肝癌患者进行充分的肝脏储备功能评估，根据患者的具体情况制定具体的临床护理方案，促进肝癌患者术后的恢复具有重要的临床意义。

吲哚菁绿（1ido eyanine green，ICG）静脉注入后选择性地被肝细胞摄取，再逐步排入胆汁中，不经肾脏排泄，不参与肠肝循环, 也不能回流到肝淋巴系统，是反映肝脏储备功能的理想色素。ICG清除实验是目前最能反映有功能肝细胞量的评估方法, 与单项常规生化检验比较具有一定的优势。当ICG滞留率＞10%时，大多说明肝功能受损, 此时常规生化检验正常亦不能排除肝功能已经受到损伤。在本研究中，我们通过研究术前ICG对肝癌患者肝切除术后护理工作的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2019年3月中南大学湘雅医院肝脏外科收治的诊断为原发性肝癌的患者54例, 排除转移性肝癌、再次手术、术前合并有静脉血栓，不适合手术或者射频治疗的病人。收集所有入组患者的性别、年龄、肿瘤个数、治疗方式（肝切除术、射频消融术）、术前血小板计数、血清白蛋白、总胆红素、直接胆红素、凝血酶原时间、ICG、术后禁食时间、术后VTE评分、术后压疮评分等一般临床护理资料；以及根据患者术后的病理诊断收集肿瘤大小、肿瘤个数、肿瘤分化程度、病理诊断等数据。

术前宣教：术前研究者向所有入组患者进行同样宣教，包括疾病及手术相关知识、手术方式、术中术后注意事项等，说明术后可能出现的并发症，增强患者的自信心，消除因手术带来的恐惧心理。

术前ICG测定：采用DDG-3300K肝脏储备功能分析系统为54例肝病患者进行ICG清除试验检测。检测前常规禁食禁饮4小时，根据患者身高，体重计算吲哚箐绿用量，所用药物为吲哚箐绿注射液（国药准字H20073073）

围手术期准备：术前全面的评估所有入组患者的肝脏储备功能，对于肝功能不全的患者进行护肝等对症治疗，做好术前准备。术后给予常规护肝，营养支持等对症治疗，维持水电解质，酸碱平衡，严密观察患者病情及生命体征变化，并收集术后VTE以及压疮评分，术后禁食时间等临床数据。

1.2 统计学方法

数据采用SPSS 20.0及Graphad 统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验；计数资料进行x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床病例资料

在入组的54例原发性肝癌患者中，男性81.48%（n=44）,年龄为（55.33±11.35）岁，合并有乙型肝炎的患者64.81%（n=35）,血小板（128.73±63.77）*109/L，血清白蛋白为（39.92±6.16）g/L，ICG为（10.61±9.84）%。所有病例中接受肝切除患者有74.07%（n=40），其中开腹肝切除术53.70%（n=29），腹腔镜下肝切除术20.37%（n=11），接受射频消融术患者比例25.93%（n=14）。诊断为肝细胞癌患者68.52%（n=37）,肿瘤单发为83.33%（n=45）；肿瘤大小为（5.54±2.92）cm。术后禁食时间为（72.20±26.60）h，术后V T E 评分为（5.54±1.61）分，术后压疮评分为（14.59±1.65）分，导管评分为（17.75±15.99）分。见表1。

2.2 肝切除术（Hepatectomy）与射频消融术（RFA）在ICG、术后VTE评分及术后压疮评分之间的比较（见图1）

为了比较分析肝癌患者接受肝切除术及射频消融不同治疗方式对术后VTE评分及压疮评分之间的差异，从而对二者不同治疗方式，在术前制定针对性的护理方案。从图1中我们发现，RFA组与Hepatectomy组肝癌患者术前ICG分别为（21.21±3.58）%，（6.91±0.65）%，且两者之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（图 1-A）；说明术前ICG可以指导手术方式的选择，目前的研究认为ICG越高，说明肝脏储备功能越差，病人不能耐受因肝切除而带来的损伤，术后更容易出现肝功能衰竭甚至死亡。因此在临床护理工作中，我们可对ICG高的患者进行射频消融术前宣教，实现个体化，精准化护理。

RFA组与Hepatectomy组肝癌患者术后VTE评分分别为（3.86±0.39）、（6.13±0.19）分，且两者之间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（图 1-B）；说明接受肝切除的患者更容易发生VTE，此部分在临床护理中需要密切观察患者VTE的发生，早期进行VTE宣教，提早预防。我们猜测出现这样结果的原因可能有：（1）肝切除术手术时间长，手术打击大；（2）肝切除术术中出血导致患者机体凝血功能增强；（3）肝切除术后由于疼痛，多种引流管等限制患者自主活动；（4）患者精神心理的改变。

RFA组与Hepatectomy组肝癌患者术后压疮评分分别为（15.71±0.35）、（14.2±0.25）分，且二者之间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（图1-C）；说明肝切除患者术后出现压疮风险增高，对于接受肝切除的患者术后需要提前进行护理干预，辅助患者翻身，加用气垫床，鼓励患者下床活动，心理安抚等措施降低患者压疮的发生率。我们猜测出现这一结果可能的原因有：（1）肝切除组患者由于手术时间长，术中出血多，手术打击大导致患者术后更容易疲惫，卧床时间延长；（2）切口疼痛，留置引流管、尿管等妨碍患者主动下床活动；（3）肝切除术后患者在禁食前容易导致患者容易出现腹胀，患者主动下床活动减少。

表1 入组患者一般临床病例资料（±s）

表1 入组患者一般临床病例资料（±s）

项目 例数/SD±标准差性别 男 44女10乙型肝炎 阴性 9阳性 35肿瘤个数 单发 45多发 9治疗方式RFA 14开腹肝切除 29腹腔镜肝切除 11 Edmendson分级 I-II 13 III-IV 27肝硬化 无 18有25诊断 肝细胞癌 37胆管细胞癌 8年龄（岁） 55.33±11.35血小板（109/L） 128.73±63.77白蛋白（g/L） 39.92±6.16总胆红素（μmol/L） 17.29±19.32直胆红素（μmol/L） 8.66±12.04凝血酶原时间（s） 23.32±68.20 ICG（%） 10.61±9.84肿瘤大小（cm） 5.54±2.92排气时间（h） 72.20±26.60术后VTE评分 5.54±1.61术后压疮评分 14.59±1.65导管评分 17.75±15.99

此外，我们还分析了RFA与Hepatectomy两组患者在术前血小板计数，血清蛋白，总胆红素，直接胆红素，凝血酶时间等之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

图1 肝切除术与射频消融术在ICG、术后VTE评分 及术后压疮评分之间的比较。

图1-A：射频消融与肝切除患者术前ICG比较。RFA组与Hepatectomy组肝癌患者术前ICG分别为（21.21±3.58）%，（6.91±0.65）%，且二者之间差异有统计学意义（P＜0.01）；图1-B，射频消融与肝切除患者术后VTE评分比较。RFA组与Hepatectomy组肝癌患者术后VTE评分分别为（3.86±0.39）、（6.13±0.19）分，且二者之间差异有统计学意义（P＜0.01）；图1-C：射频消融与肝切除患者术后压疮评分比较。RFA组与Hepatectomy组肝癌患者术后压疮评分分别为（15.71±0.35）、（14.2±0.25）分，且二者之间差异有统计学意义（P＜0.01）。备注：RFA：射频消融；Hepatectomy：肝切除术。**：P＜0.01，*：P＜0.05。

2.3 腹腔镜肝切除（LR）与开腹肝切除术（HR）两组患者在导管评分，肿瘤大小，禁食时间之间的比较（图2.）

为了进一步分析腹腔镜肝切除及开腹肝切除术二者对患者术后护理工作的指导，我们分析了LR与HR在管道评分，肿瘤大小，禁食时间之间的差异。

L R 组与H R 组肝癌患者术后管道评分分别为（13.82±0.68）、（16.79±0.64）分，且两者之间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（图2-A），说明接受开腹肝切除的患者出现管道脱落的风险更大，在实际的临床护理工作中，更应该注重管道护理工作，防止患者术后管道脱落；同时向患者及患者家属宣教管道作用，管道防脱等知识，避免因管道脱落导致的出血，腹腔积液等严重并发症的出现。

LR组与HR组肝癌患者的肿瘤大小分别为（4.77±0.49）、（6.29±0.59）分，但二者之间差异无统计学意义（P=0.14）（图2-B），说明肝脏腹腔镜手术方式的选择并未受肿瘤大小的影响，随着腔镜切肝器械及止血技术的不断发展，肿瘤大小并不是影响腹腔镜手术的因素。

L R 组与H R 组肝癌患者术后禁食时间分别为（54.0±4.64）、（78.76±5.06）h，且两者之间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（图2-C），说明接受腹腔镜肝切除的患者禁食时间明显缩短，胃肠道功能恢复较早。我们猜测可能的原因是：（1）LR组患者切口疼痛程度明显低于HR组，术后患者可早期下床活动，促进胃肠道功能恢复；（2）LR组手术创伤小，患者术后胃肠道恢复时间缩短；（3）LR组患者因手术带来的心理影响小，患者术后更容易配合快速康复护理工作，胃肠道功能可早期恢复。

图2 LR与HR在导管评分、肿瘤大小及禁食时间之间的比较。

图2-A：L R 组与H R 组肝癌患者术后管道评分分别为（13.82±0.68）、（16.79±0.64）分，且二者之间差异有统计学意义（P＜0.01）；图2-B，LR组与HR组肝癌患者的肿瘤大小分别为（4.77±0.49）、（6.29±0.59）分，但二者之间差异无统计学意义（P=0.14）；图2-C：LR组与HR组肝癌患者术后禁食时间分别为（54.0±4.64）、（78.76±5.06）h，且二者之间差异有统计学意义（P＜0.01）。备注：LR：腹腔镜肝切除术；HR：开腹肝切除术，*：P＜0.05。

2.4 术前ICG与术后VTE评分及压疮评分之间的相关性分析（图3）

为了继续分析术前ICG对术后护理工作的指导作用，我们进行分析了术前ICG与术后VTE评分，术后压疮评分之间的相关性。图3-A可以发现ICG与术后VTE评分之间具有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），二者之间的相关性Y=-0.071*X+6.289。图3-B可以发现ICG与术后压疮评分之间具有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），二者之间的相关方程为Y=0.055*X+14.01。因此在肝癌患者术后护理工作中，我们可以通过术前ICG预测术后VTE、压疮评分，分析患者术后出现VTE，压疮的风险，术前进行相关护理预防宣教，术后严密护理，预防VTE及压疮的发生，提高肝癌术后的临床护理质量。

图3 术前ICG与术后VTE评分及压疮评分之间的相关性分析。

图3-A：ICG与术后VTE评分之间具有相关性（P＜0.01），二者之间的相关性Y = -0.071*X + 6.289。图3-B：ICG与术后压疮评分之间具有相关性（P＜0.01），二者之间的相关方程为Y = 0.055*X + 14.01。

3 讨 论

随着肝切除技术、术中止血技术以及肝脏外科多种器械、仪器的快速发展，包括腹腔镜肝切除及开腹肝切除在内的肝脏外科手术获得了快速的发展，同时由于精准肝切除理念的不断深入，术中可以保留尽可能多的肝脏体积，术后肝功能不全甚至肝功能衰竭的发生明显下降，使得越来越多的肝癌患者可以接受有效的手术治疗，使得肝癌的临床治疗效果获得了显著的提升[9-11]。

但是肝脏手术的大量开展，为肝癌术后的护理工作提出了重要的挑战，术前准确预测诸如术后VTE[12]、压疮等并发症的发生风险，一方面可以早期进行护理干预，降低VTE、压疮等严重并发症的发生，减少围手术期肝切除患者死亡率；另一方面可以对高风险VTE，压疮患者进行精准预测，在术前对包括患者家属在内进行相关知识宣教，提高风险认知，促进患者及患者对护理的配合程度，提高护理质量；此外，早期准确预测VTE，压疮等术后并发症的发生，可以促进医护之间的有效沟通，通过医生-护士-患者三者之间的共同努力，促进患者的早期康复。

在本研究中我们发现，ICG在肝癌射频消融组及肝切除组患者之间有统计学差异，且ICG与术后VTE，压疮评分具有相关性，差异有统计学意义（P＜0.05），可能原因是：（1）ICG越高，则肝癌患者的肝功能储备功能越差，患者不能接受因为肝切除导致术后残肝体积减小引起的肝功能不全甚至肝功能衰竭，因此我们在临床护理工作可以通过术前ICG为患者进行精准的术前宣教，促进术后恢复；（2）ICG越高的肝癌患者，接受肝切除术后容易出现肝功能不全甚至肝功能衰竭，卧床时间延长，术后VTE及压疮风险增高，在护理工作中我们需要在术前进行详细宣教，术后鼓励患者床上活动，加用气垫床等有效护理措施减少相关并发症的发生；（3）肝切除手术风险大，术中出血等原因导致的患者精神心理出现改变，主动活动意愿降低，因此通过ICG预测VTE，术后压疮高风险患者进行护理心理疏导，促进患者的早期康复。

术前ICG可以指导肝癌治疗方式的选择，从而指导肝癌患者术后护理策略的选择；同时术前ICG可有效预测术后VTE、压疮的发生，从而早期进行护理干预，促进肝癌患者术后的恢复，提高护理质量。