冠心病中医证候研究进展

2020-05-16刘超黄明艳陈光高嘉良王阶

中国中医药信息杂志 2020年5期

关键词：气滞证型气虚

刘超，黄明艳，陈光，高嘉良，王阶

冠心病中医证候研究进展

刘超1，2，黄明艳1，2，陈光2，高嘉良1，王阶1

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029

本文从病证结合角度出发，系统总结冠心病中医证候诊断标准、中医证候分布特点（包括性别、年龄和地域），以及冠心病中医证候与冠脉造影、炎症因子、血脂水平和表观遗传学方面的相关性。同时，新兴技术和指标的出现为冠心病中医证候研究提供新思路。

冠心病；中医证候；综述

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）在所有慢性疾病死亡人数中居首。2018年《中国心血管病报告》显示，目前我国冠心病患者有1100万，城市居民冠心病死亡率为113.46/10万，农村居民冠心病死亡率为118.74/10万[1]。虽然现代医学已经在冠心病二级预防、介入治疗等方面取得可喜的成果，但仍有部分患者存在阿司匹林抵抗、介入术后血栓形成及再狭窄等情况发生。中医对胸痹心痛治疗有着丰富的经验，临床也证实中医药具有改善冠心病患者症状体征、提高生活质量等优势。因此，开展冠心病中医证候研究可为提高冠心病中西医结合疗效、降低心血管终点事件等方面提供帮助。

1 证候诊断标准研究

冠心病证候诊断标准大致可以分为两大类，一类是证候要素诊断标准，一类是证型诊断标准，包括国家标准、行业学会标准及教材证候分型标准。1979年颁布的《冠心病（心绞痛、心肌梗塞）中医辨证参考标准》[2]将冠心病证候分为血瘀、痰阻、气滞、寒凝、气虚、阴虚、阳虚和阳脱，是冠心病证候要素最早的诊断标准。1980年《冠心病（心绞痛、心肌梗塞）中医辨证试行标准》增加证候诊断的必要条件，丰富了其内容[3]。1990年颁布的《冠心病中医辨证标准》，将气虚分为心气虚、脾气虚和肾气虚，将阳虚调整为心阳虚和肾阳虚两种证型，余证型未有改变[4]。2018年发布的《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》[5]，在之前诊断标准的基础上去除阳脱证，增加热蕴证。

而关于冠心病证型的分类标准，最早是由全国中医急症研究会在1987年发布的《胸痹胸痛（冠心病心绞痛）诊疗规范》，分为心血瘀阻、痰浊闭塞、寒凝气滞、气阴两虚、心血亏虚、心阳不振6个证型[6]。1993年颁布实施的《中药新药临床研究指导原则》[7]和1994年《中医病证诊断疗效标准》[8]基本与1987年标准一致，仅增加心肾阴虚证。2002年修订的《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]，增加气虚血瘀和气滞血瘀2个证型，强调气血对冠心病发生的作用。2008年发布的《中医内科常见病诊疗指南•中医病证部分》[10]增加气滞心胸证，与新世纪版《中医内科学》[11]教材的分型标准类似。2018年颁布的《冠心病心绞痛主要证型的辨证诊断标准》，增加痰阻热蕴和痰瘀互结证，突出痰瘀热对冠心病发生的作用[12]。

2 证候流行病学研究

2.1 证候分布规律

冠心病多属本虚标实，阳微阴弦为其基本病机，标实以血瘀和痰浊为主，而本虚则以气虚为要。一项涉及全国21个省、市、自治区40家三甲医院8129例冠心病患者中医证候流行病调查研究发现，患者虚证以气虚证为主（67.17%），实证以血瘀证（77.89%）和痰浊证（43.97%）为主，在证候类型上气虚血瘀（15.06%）、气虚痰瘀（10.95%）、气阴两虚兼血瘀（9.28%）和痰瘀互结（8.75%）最多见[13]。同时有研究者对北京、湖北和河南共6家医院411例冠心病不稳定型心绞痛患者进行证候要素分析，其中血瘀证（72.7%）＞气虚证（48.4%）＞痰浊证（22.9%），排名前3位的证型分别是心血瘀阻（29.2%）、气虚血瘀（19.71%）和痰阻心脉（14.6%），证实不稳定型心绞痛患者中医证候以血瘀为核心，气虚和痰浊为重要致病因素[14]。另有研究者对海口地区2010例冠心病心绞痛患者开展中医证候流行病调查，出现频率最高的是血瘀（91.5%），其次是气虚（90.5%）和痰浊（81.2%），证型分布排名靠前的是气虚痰瘀（41.8%）、气虚血瘀（19.6%）、气阴两虚和心血瘀阻（17.1%）[15]。

2.2 冠心病证候地域分布规律

冠心病证候虽以血瘀证、痰浊证和气虚证最为常见，但由于各地区气候环境、生活饮食及人文因素等影响，证候分布存在一定地域性差异。一项对长沙、太原和新乡3个地区1500例冠心病患者研究发现，太原地区寒凝心脉证多于另外2个地区，而气滞心脉证又明显少于另外2个地区；此外，在证素方面，太原地区气虚＞血瘀＞痰浊＞气滞＞阳虚＞阴虚，长沙地区血瘀＞痰浊＞气虚＞阴虚＞气滞＞阳虚，新乡地区血瘀＞痰浊＞气滞＞气虚＞阴虚＞阳虚[16]。同时，有学者比较山东沿海地区和内陆地区冠心病心绞痛患者证候差异，发现血瘀和气虚为两地区主要证素，且不存在地域性差异（＞0.05），但痰浊偏热（＜0.01）和寒凝证（＜0.05）在两地存在差异，沿海地区痰浊偏热证明显高于内陆地区，分析认为可能由于沿海地区高嘌呤饮食所致[17]。此外，有学者通过文献分析2011－2016年全国冠心病证候分布规律，东北地区以气虚血瘀和痰瘀互阻最多，西北地区以气虚血瘀和痰阻心脉多见，华南地区以阴寒凝滞和痰阻心脉多见，而在华北、华东、华中和西南地区则以心血瘀阻和气虚血瘀最为普遍[18]。

2.3 冠心病证候年龄、性别分布规律

现代医学已经证实冠心病多发生于40岁以上中老年人群，而绝经后女性冠心病发病率明显上升，因此冠心病证候在不同性别和年龄上必然存在一定差异。前文涉及8129例冠心病患者中医证候流行病调查发现，女性较男性多见气虚（74.74%＞67.01%）、阴虚（32.21%＞27.08%）、阳虚（18.45%＞16.73%）和血虚（12.15%＞8.01%），而男性患者较女性更多见血瘀（78.81%＞76.19%）、痰浊（46.79%＞39.0%）和热蕴（9.70%＞8.27%）；随着年龄增加,虚性证候气虚、血虚、阳虚和阴虚比例明显上升[13]。此外，有研究者基于电子医疗病例系统分析全国17家三甲医院冠心病患者，女性患者气阴两虚证（64.92%＞56.67%）和气虚血瘀证（16.08%＞13.33%）多于男性，男性患者痰瘀互结证（21.99%＞13.51%）多于女性；在25～74岁年龄段，气阴两虚、痰瘀互结和气虚血瘀为前3位证型，而75岁以上患者中前3位证候为气阴两虚、气虚血瘀和阳气虚衰女性和老年人群以虚证为主，而男性和年少者则以实证为主[19]。

3 冠脉造影结果与冠心病证候相关性研究

3.1 病变支数与证候相关性

冠脉病变支数越多，其危险程度越高，在中医证候的分布上也呈现出一定规律。通过分析浙江省182例经冠脉造影证实的冠心病患者发现，单支病变以寒凝心脉为主，双支病变以心气虚弱为主，而三支病变以心血瘀阻和痰浊内阻为主，认为血瘀证和痰浊证往往预示着患者可能存在多支病变[20]。此外，有学者通过分析405例冠心病患者造影结果与证候的关系发现，气滞证以单支病变为主，血瘀证和痰浊证以三支病变为主（＜0.05），实证以单支病变为主，虚证以双支病变为主，而虚实夹杂则是多见于三支病变（＜0.05），单一证型的单支病变最多，复合证型的双支、三支病变较多（＜0.05），随着患者冠脉病变支数的增加，证型由单证向多证相兼过渡[21]。再者，有学者对近11年文献涉及3012例经造影确诊的冠心病患者进行证候要素分析，发现单支病变以气滞证和阴虚证为主，三支病变以血瘀证和痰浊证为主，并且随着冠脉病变程度加重，血瘀证和痰浊证逐渐增多，而气滞证和阴虚证相应减少[22]。

3.2 狭窄程度与证候相关性

冠脉不同狭窄程度会导致心肌血液供应的差异，通常当狭窄≥50%时，会因剧烈运动或情绪激动等外因导致需氧增加型心肌缺血的发生。因此，冠脉不同狭窄程度与中医证候间存在一定联系。通过对112例不稳定型心绞痛患者进行证候分析发现，冠脉狭窄在50%～75%常见证候为气滞血瘀和气虚血瘀，狭窄在76%～90%常见证候为气虚血瘀和气阴两虚，狭窄在91%～99%常见证候为痰瘀互阻和气虚血瘀，完全闭塞性病变最常见阳虚寒凝夹瘀和痰瘀互阻，认为气滞血瘀证患者狭窄程度最轻，阳虚寒凝夹瘀证患者狭窄程度最重[23]。一项对368例冠心病患者造影结果分析发现，随着冠脉病变程度的加重，血瘀证、痰浊证、阴虚证和痰瘀相兼证逐渐增加，而气虚证和气滞证相应减少（＜0.05）[24]。另有一项纳入28篇文献4901例冠心病患者探讨血瘀证与冠脉造影相关性Meta分析发现，血瘀证与冠脉狭窄程度有明显相关性[OR＝1.79，95%CI（1.04，3.08），＜0.05]，提示冠心病血瘀证比非血瘀证冠脉病变严重[25]。

3.3 冠脉病变积分与证候相关性

冠脉病变积分是根据患者冠脉狭窄程度进行风险评估的一种方法，临床中最常用的是Gensini积分法及Syntax积分法，二者不仅可评估患者危险程度，还与中医证候有一定联系。有研究通过分析212例冠心病患者Gensini积分发现，实证积分（53.45±50.3）＞虚实夹杂证积分（50.19±50.76）＞虚证积分（47.44±43.53），血瘀证组积分（52.82±51.14）＞非血瘀证组积分（47.24±41.26），提示实证、血瘀证患者冠脉病变支数多，病变程度较重[26]。同时，一项涉及87例冠心病患者Gensini积分与中医证候关系的研究中发现，中医证候Gensini积分由高到低为心血瘀阻证（59.19±14.57）＞痰浊内阻证（56.13±19.48）＞心气虚弱证（40.68±12.83）＞心肾阴虚证（37.38±13.58），提示冠心病实证患者较虚证患者冠脉狭窄程度重[27]。此外，有学者探讨90例冠心病患者随Syntax积分由低到高中医证候要素演变规律，发现血瘀证贯穿疾病始终，寒凝证和阳虚证主要分布于低分区，阴虚证主要集中在低分区和中分区交界处，而痰阻证在Syntax的高分区逐渐增多，认为痰阻证的出现意味着更为严重的冠脉病变[28]。

4 生物学基础与冠心病证候相关性研究

4.1 炎症因子与证候相关性

炎症反应在动脉粥样硬化形成中起着重要作用，近年来研究发现，冠心病不同中医证型与炎症因子有一定联系，其研究主要集中在超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素（IL）-6、IL-18、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）和基质金属蛋白酶-9等。有学者研究炎症因子与冠心病不同血瘀证分型相关性发现，气虚血瘀Lp-PLA2明显高于痰浊血瘀、气滞血瘀、热毒血瘀和寒凝血瘀（＜0.05），痰浊血瘀IL-6明显高于其他证候（＜0.05）；同时痰浊血瘀hs-CRP水平明显高于气滞血瘀、气虚血瘀、热毒血瘀和寒凝血瘀（＜0.05），认为上述3种炎症指标可能成为中医辨证分型的客观依据[29]。此外，有研究者探讨冠心病气虚证与炎症因子关系中发现，冠心病气虚证与hs-CRP和IL-1呈正相关，与IL-6、TNF-α和ICAM-1呈负相关，并发现气虚证患者血浆TNF-α、hs-CRP和ICAM-1水平较非气虚证患者偏低（＜0.05），说明气虚证患者处于低炎症水平状态[30]。

4.2 血脂与证候相关性

血脂异常是冠心病发生的危险因素，中医认为痰证与冠心病血脂异常有密切联系。有研究发现，冠心病痰阻心脉证患者总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和载脂蛋白B水平均显著高于冠心病心血瘀阻、阴寒凝滞和气虚血瘀证患者（＜0.001），认为痰证与冠心病血脂异常有一定相关性[31]。此外，另有研究证实冠心病瘀证患者LDL-C、三酰甘油（TG）水平显著低于痰证患者（＜0.01），瘀证患者LDL-C水平显著低于痰瘀互结证患者（＜0.01），冠心病痰证患者LDL-C和TG水平显著高于非痰非瘀证患者（＜0.01），认为冠心病有“痰”患者LDL-C和TG水平明显高于无“痰”患者[32]。同时，有研究进一步分析发现，冠心病痰瘀证患者TC、TG、LDL-C水平明显高于非痰瘀证患者（＜0.05），并且按痰证、痰瘀互结证和瘀证顺序依次升高（＜0.05）[33]。此外，有学者发现，冠心病血瘀证患者高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低于非血瘀证患者，而气虚证患者HDL-C水平高于非气虚证患者，表明HDL-C与中医证候间存在相关性[34]。

4.3 表观遗传学与证候相关性

随着科学技术发展，冠心病证候研究深入到微观层面，突出表现在表观遗传学方面，包括DNA甲基化、组蛋白修饰、microRNAs和lncRNA，其中在冠心病证候方面以血瘀证研究较为深入。有学者采用重亚硫酸盐处理方法检测冠心病不稳定型心绞痛血瘀证组和非血瘀证组患者IL-6基因启动子区甲基化状态，发现血瘀证组比非血瘀证组在IL-6基因转录起始位点-1118bp到-826bp序列上有7个CpG位点存在高表达趋势，但差异无统计学意义，认为IL-6基因启动子甲基化水平与血瘀证相关[35]。此外，有学者采用高通量测序技术并通过交联分析筛选得到冠心病血瘀证、冠心病非血瘀证和正常人群差异基因表达谱，证实冠心病血瘀证存在lncRNA-miRNA-mRNA调控网络，其与炎症和免疫密切相关，同时找到4个冠心病血瘀证基因调控网络中的关键节点CTA-384D8.35、CTB-114C7.4、RP11-567M16.6和hsa-miR-3158-3p[36]。再者，有学者用qRT-PCR比较血瘀证不同程度急性冠脉综合征患者microRNA的表达，发现与健康人群相比血瘀轻证组miR-208a-3P表达量上调，血瘀重证组miR-208a-3P和miR-198表达量上调，miR-222-3P表达下调，而血瘀重证组与血瘀轻证组相比miR-222-3P相对表达量下调，认为miR-222-3P和miR-198在辅助判别血瘀证轻重方面有一定意义[37]。

5 小结

冠心病中医证候研究从证候诊断标准的建立、证候流行病学调查，到与金标准造影结果以及理化指标相结合的模式，再深入表观遗传学等方面，使冠心病中医证候研究不断完善。随着科学技术的发展，一些新兴技术及指标的出现，如血管内超声、光学相关断层成像、血流储备分数、蛋白组学、代谢组学及肠道菌群等，为冠心病中医证候研究提供了新思路。今后应开展以循证医学为支撑的多中心、大样本的横断面调查，并结合最新的科学技术，以期实现冠心病中医证候的客观化和标准化。

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Research Progress in TCM Syndromes of Coronary Heart Disease

LIU Chao1,2, HUANG Mingyan1,2, CHEN Guang2, GAO Jialiang1, WANG Jie1

Starting from the perspective of the combination of disease and syndrome, this article systematically summarized the diagnostic criteria of TCM syndromes of CHD, the distribution characteristics of TCM syndromes of CHD (including gender, age and region), and the relationship between TCM syndromes of CHD and coronary angiography, inflammatory factors, blood lipid levels and epigenetics. At the same time, the emergence of new technologies and indicators provide new ideas for the research on TCM syndromes in CHD.

coronary heart disease; TCM syndromes; review