中医临床证据分级和推荐体系发展现状

2020-05-16张薇李小娟邓宏勇

中国中医药信息杂志 2020年5期

关键词：循证分级针灸

张薇，李小娟，邓宏勇

综述

中医临床证据分级和推荐体系发展现状

张薇，李小娟，邓宏勇

上海中医药大学上海中医健康服务协同创新中心，上海 201203

证据分级和推荐体系在中医药循证医学发展中不可或缺。中医药理论及临床独具特色，照搬西方医学分级体系不合实际，国内众多学者对中医药领域证据分级和推荐体系进行了多年的探索。本文回顾国际临床证据和推荐体系的发展，总结分析目前国内较有代表性的中医药证据分级体系，阐述中医证据特点及发展趋势，为中医临床证据分级体系的成熟与完善提供参考，进而推动中医证据评价的研究。

中医；证据分级；循证医学

中医药理论及临床实践独具特色，其思维方法、诊疗模式与循证医学理念有相通之处，国内学者将循证医学引入中医药领域形成其重要分支——循证中医药学[1]。循证中医药学主要研究对象是中医临床证据，近年来，国内众多学者对中医证据的特点、产生及评价方法进行了探索，以期形成具有中医特色、科学实用的中医临床证据分级和推荐体系。笔者对目前具有代表性的中医临床证据分级体系作一综述，尤其对GRADE体系引入中医领域的探索进行了总结。

1 临床证据分级和推荐体系

自1979年加拿大定期健康体检工作组提出首个医学领域的证据分级体系[2]，不同国家及组织机构对证据分级体系进行不断的探索，发布了50多个证据分级体系。尽管分级体系多样，但其基本分级均以多个随机对照试验（RCT）的系统评价或高质量RCT为最高级证据，病例对照或队列研究为次一级，单个病例报告或病例系列为再次一级，专家经验或共识为最低等级证据。

首个医学证据分体系根据研究设计类型将证据分为3级，至少一项设计良好的RCT为一级证据，其次为设计良好的队列研究、病例对照研究或有重大结果的非对照研究，专家意见为最低等级[2]。而后有学者对证据质量进行界定[3]，又称“老五级”证据分级，有确定结果的大样本RCT为Ⅰ级证据，结果不确定的小样本RCT为Ⅱ级证据，并提出3个等级的推荐强度。美国卫生保健政策研究所（AHCPR）1992年发布的分级体系首次将RCT的Meta分析列为最高等级证据[4]；英格兰北部循证指南制定项目（NEEBGDP）和苏格兰院际指南网络（SIGN）的分级体系均将RCT、Meta分析和系统评价共同列为最高等级，专家意见或共识为最低等级[5-6]。

2000年英国牛津循证医学中心推出新的证据分级体系，又称“新五级”，首次将全或无病案系列和RCT的系统评价、单个RCT共同列为一级证据，将结果研究、生态学研究与队列研究的系统评价、单个队列研究共同列为二级证据，专家意见依旧为最低等级[7]。美国纽约州立大学下州医学中心2001年发布九级证据金字塔，又称“新九级”，首次将动物研究和体外研究纳入证据分级[8]。

2004年GRADE工作组推出GRADE证据分级和推荐体系[9]。该体系综合研究设计类型、研究质量（偏倚风险）、研究结果（精确性、一致性）及间接性来评价证据质量，并提出“证据体”概念，强调对证据总体进行评价；将推荐意见简化为两级，不再与证据分级对应；分别从医生、患者和政策制定者的角度形成推荐意见；同时适用于系统评价、指南制定、卫生技术评估等方面。目前，国际上超过100个国际组织和机构应用GRADE分级体系[10]，临床证据体系发展趋向成熟，国际趋向统一，适用领域逐步扩大。

2 中医临床证据分级和推荐体系

针对中医证据的独特性，国内众多学者在探索中医临床证据分级和推荐体系中做出许多尝试，将循证医学理念与中医实践特点结合，探索国际现有分级标准与中医药的结合，尝试建立相对统一、具有普适性的分级体系。

2.1 基于五级证据

2007年，刘建平[11]针对中医临床研究领域，提出相关证据分级和推荐强度建议方案，将中医特色证据纳入考量，推动中医临床研究领域证据分级的发展。该分级基于五级证据分级提出，遵循循证医学证据体的理念，将满足研究结果一致性的不同类型研究证据组成的证据体和有足够把握的单个RCT作为最高等级，次为队列研究和病例对照研究，史料记载的疗法和专家意见、临床经验为低等级证据。其研究团队在2019年进行更新和完善，将古籍文献和名家经验等特色证据排除，针对现代中医研究证据分别从安全性和有效性两方面进行分级，同时建议分别建立古籍文献与现代临床研究证据分级[12]。以有效性为例，该分级体系将RCT及其系统综述、N-of-1试验系统综述列为最高等级证据，非规范化专家共识、病例报告、经验总结为最低等级证据。汪受传等[13]借鉴Delphi法及刘建平2007年提出的分级体系，针对中医文献提出证据分级。其课题组认为在中医药证据分级中，应重视古代名家经验，应对古代医家提出、长期实践有效、现代广泛应用且达成专家共识的治疗方法适当提高等级，即将“基于古今文献中的中医专家共识”列为第三级证据，与当代中医专家共识、专家意见作区别。廖星等[14]针对中药安全性证据评价，探索该领域证据分级：将长期、大样本、前瞻性医院集中监测的研究列为最高级证据，系统评价或RCT中报告的不良事件列为第二级，专家意见、共识及政府部门颁布的相关规范和标准列为最低级。其提出构建“安全性证据体”，是目前针对中药安全性的首个分级建议。

2.2 基于中医理论

李敬华[15]在其“中医治疗文献质量评价方法”的研究中，以是否辨证论治作为首要分级要素，提出以辨证论治、研究设计类型和研究完成质量为标准的三级分级体系。其中进行严格辨证论治、设计及完成质量良好的RCT为最高级证据，非辨证论治的研究为最低级。与其他分级探索不同，该分级突出中医辨证论治特色，将符合一定条件专家经验和个案报告整合纳入一级证据中。王阶[16]通过系统的文献分析和回顾证据，经两轮专家咨询，初步构建具有中医文献特色的临床证据分级与评分体系。其证据来源于中医古典文献、古今临床经验、现代临床试验等，将中医四大经典列为最高等级证据；将能代表当代中医最高水平的、经系统整理的名老专家经验同列为一级证据，仅略低于四大经典。该分级重视古代经典医籍和名家经验，并将现行国家标准和行业标准、中医教材、医案医话等特殊类型证据纳入，但对于现代临床研究，仅系统评价、RCT和病例系列，其余非RCT如观察性研究等并未纳入考量。衷敬柏[17]提出针对理论传承证据的分级，其证据源包括医案医话、医家著作、经典著作、教科书、行业规范性文件等；其中对于中医古籍，根据其成书年代进行分级，如东汉及其以前的古医籍为最高级证据，晋到清代的著作为次一级证据；并将证据分为诊断性和干预性两类。其推荐等级的形成重点关注证据是否具有历史一致性。

2.3 基于GRADE体系

刘为民等[18]认为在中医临床评价领域应引入GRADE体系。GRADE体系对于结局指标、诊断指标的评价方法，能指导客观评价中医诊断、治疗指标体系的构建；在结合成本-效益-效果分析而形成决策推荐中，能在中医药领域引入卫生经济学分析，能凸显中医药治疗不良反应小、方便、价廉等优点，合理评价中医药治疗；GRADE体系重视患者意愿的理念，与中医学以人为本的中心思想一致。同时也指出，需重视中医临床研究的质量提升、中医特色评价体系的构建、名老中医经验的研究等，将GRAED体系与中医药临床评价结合，形成与国际接轨的疗效评价体系。李慧等[19]基于GRADE分级探索中西医结合领域证据质量分级，认为GRADE系统中对于证据（尤其是系统评价）的偏倚风险评估，精确性、异质性、间接性评估，及发表偏倚评估等方面同样适用于中西医结合证据评价。同时也认同中医古籍文献和名家经验在中医体系中具有独特地位；提出中医临床中存在的“异病同治”“同病异治”特点，将对证据的一致性和异质性产生影响，是否能直接使用西医的评价标准需要更多研究。陈昊等[20]认为，GRADE体系是构建中医临床证据体系的重要、有效方法之一；单从中医药领域的RCT并不能全面反映其临床疗效和安全性、经济学等方面的优势；基于观察性研究形成的证据体，更符合目前中医证据构成的实际；中医古籍和名家经验是重要补充，可作为特殊类型证据进行评价转化。

除以上2个研究团队对GRADE体系引入中医药临床评价进行理论研究，国内多个机构或团队亦进行了应用层面的探索，尤其是针灸领域。2011年，中国针灸学会在制定针灸临床实践指南中，首次应用GRADE证据分级体系构建针灸临床证据体，将GRADE体系与古代文献、名家经验结合，并据此完成多个指南的制定与更新[21-23]。2013年，任玉兰等[24]尝试建立针灸领域临床研究证据评价体系，遵循GRADE提出的证据体概念，针对不同组成的证据体提出证据分级及推荐。其证据体来源于古籍文献、专家经验、RCT和非RCT、病例序列和个案报道。针对不同的证据来源，分别建立评分标准，并根据得分进行质量分级：如RCT证据总分≥11分为高质量证据、＜8分为低质量证据。2018年，吕中茜等[25]提出“分层证据评分法”，将针灸疗法证据分成3个层次：古代文献证据、现代文献证据、现代专家经验证据，根据各层次分级以权重系数计算综合指数，将各层次证据组合成证据体进行评价，据最后得分推荐针灸方案。其设计古代文献证据分级和现代专家经验证据分级，现代文献证据应用GRADE体系分级，体现了GRADE体系在中医针灸领域与中医证据的结合、创新。

3 评述

中医理论及临床诊疗自成体系，其最大的特点就是整体观、辨证论治和个性化治疗。辨证论治和个性化治疗的本质就是追求高疗效，并且始终考虑患者价值观和意愿，这与循证医学的理念相通[26]。循证医学强调的最佳研究证据主要来自现代医学临床研究，如随机对照试验等，而中医学既往更强调中医古籍和名医经验的传承，随着近几十年现代中医学的发展，临床试验普遍开展并积累了大量临床证据，因此当前中医临床证据具有以下特点。

第一，科学性。中医临床证据是在中医理论的指导下，遵循整体观和辨证论治思想，在长期、大量、反复验证的基础上产生的[27]。中医药实践始终立足于人体实践，连贯的传承性使其学术思想和临床经验得到反复验证，这类经验性证据的科学性毋庸置疑。

第二，多源性。中医古籍证据，千百年传承、反复实践验证[28]；名家经验和专家共识，体现现代中医成就；既往病案资料，个案报告；国家或行业标准、教材、临床诊疗常规和指南；各类现代研究证据，如RCT、Meta分析等。

第三，主观性和不确定性。中医辨证论治的诊疗过程对病证的判断和中药的认识具有一定程度的主观性[27]，依赖于医师的知识积累、个人经验和分析能力。这就导致了中医治疗的不确定性，其所形成的如专家经验、既往病案报道等经验性证据，也具有一定主观性和不确定性的特点。

目前对中医临床证据分级体系的探索，主要有两大方向，一是现有临床证据体系与中医的结合，二是基于中医理论体系建立全新证据分级和推荐系统。至于证据源类型的研究，侧重点在于对古籍证据、名家经验证据的考量，对于能体现中医辨证论治和“个体化”治疗特点的个案报告，暂无深入研究。中医临床个案报告对于中医的理论传承和临床实践极具价值，往往古代医家的理论发展是从大量既往个案报告中总结而来[29]。而目前中医个案存在发表偏倚、夸大疗效等问题[30]，如何评价和纳入分级体系有待进一步研究。此外，上述的分级体系大多不涉及形成推荐意见，除因分级体系尚不成熟外，中医多种干预结合的治疗方式、中医临床证据的质量、中医药治疗的经济学评估等都对推荐的形成一定影响；各分级体系均由学者个人或其课题组提出，未形成较统一的规范；将GRADE体系引入中医领域的理论研究日趋发展和完善，并在针灸临床指南等方面得到较好应用；中医临床证据分级是否能基于GRADE体系得到统一，有待进一步探索。

建立中医药领域的证据分级和推荐体系，需同时重视现代临床研究与古籍文献、专家经验、中医医案等具有中医特色的证据，形成中医特色证据的科学评价方法；对于中医不同应用领域，如针灸、中药，可探讨各自特色并形成相应的分级体系；制定统一、普适的中医证据分级体系，或可考虑以目前应用最广泛的GRADE体系作为基础，按中医临床实践特点及现行规范深入研究、完善和应用。总之，中医临床证据分级及推荐体系的成熟与完善，能一定程度上规范中医证据评价，推动中医证据的研究，进一步为开展中医临床实践指南和评价标准的制定、中医证据管理和信息服务等工作提供有力支持。传统中医学与现代循证医学的融合，科学的中医证据和推荐体系，也必将推动中医国际化发展，为世界卫生事业作出贡献。

[1] 张俊华,李幼平,张伯礼.循证中医药学：理论与实践[J].中国中药杂志,2018,43(1)：1-7.

[2] ATKINS D, ECCLES M, FLOTTORP S, et al. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I： critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group[J]. BMC Health Serv Res,2004,4(1)：38.

[3] GORDON G, DAVID G, MICHAEL H B, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines： report from an american college of chest physicians task force[J]. Chest,2006,129(1)：174-181.

[4] MORAN K. AHCPR clinical practice guideline, acute pain management：operative or medical procedures and trauma[J]. Journal of Neuroscience Nursing,1993,25(2)：130.

[5] MARTIN E, ZOE C, JEREMY G, et al. North of England evidence based guidelines development project：methodsof guideline development[J]. BMJ,1996,312(7033)：760-762.

[6] SIGN 50：a guideline developer's handbook[EB/OL]. (2019-07-01)[2019-10-10]. https://www.sign.ac.uk/sign-50.html.

[7] CEBM. Explanation of the 2011 OCEBM levels of evidence[EB/OL]. (2019-07-01)[2019-10-10]. https://www.cebm.net/2011/06/explanation- 2011-ocebm-levels-evidence/.

[8] SUNY Downstate EBM Tutorial.Guide to research methods：The evidence pyramid[EB/OL]. (2019-05-01)[2019-10-10]. http:// library.downstate.edu/EBM2/2100.htm.

[9] GORDON G, ANDREW D O, ELIE A A, et al. GRADE guidelines：1. Introduction—GRADE evidence profiles and summary of findings tables[J]. Journal of Clinical Epidemiology,2011,64(4)：383-394.

[10] GRADE Working group. GRADE home[EB/OL]. (2019-05-01)[2019-10-10]. http://www.grade-workinggroup.org.

[11] 刘建平.传统医学证据体的构成及证据分级的建议[J].中国中西医结合杂志,2007,27(12)：1061-1065.

[12] 陈薇,方赛男,刘建平.基于证据体的中医药临床证据分级标准建议[J].中国中西医结合杂志,2019,39(3)：358-364.

[13] 汪受传,陈争光,徐珊,等.建立循证中医临床实践指南证据分级体系的构想[J].世界科学技术－中医药现代化,2013,15(7)：1488-1492.

[14] 廖星,谢雁鸣.上市后中药临床安全性循证证据体评价研究[J].中国中西医结合杂志,2017,37(1)：109-114.

[15] 李敬华.中医治疗文献质量评价方法及示范应用研究[D].北京：中国中医科学院,2009.

[16] 王阶.中医临床证据分级与评分体系研究[C]//中国科学技术协会学会、福建省人民政府.经济发展方式转变与自主创新——第十二届中国科学技术协会年会(第三卷).福州,2010.

[17] 衷敬柏.建立适合中医临床诊疗证据评价方法的建议[J].中华中医药杂志,2016,31(4)：1146-1148.

[18] 刘为民,刘保延,何丽云,等.引入GRADE体系制定中医药国际标准的思考与实践探析[J].亚太传统医药,2011,7(1)：1-5.

[19] 李慧,陈耀龙,谢秀丽,等.中医(中西医结合)临床实践指南制修订方法——证据质量分级[J].中华中医药杂志,2016,31(7)：2652-2656.

[20] 陈昊,王艳,陈耀龙,等.从GRADE系统方法学看中医药临床证据体系的构建[J].中华中医药杂志,2017,32(1)：25-28.

[21] 陈滢如,杨金生,王亮,等.《肩周炎循证针灸临床实践指南》解读[J].中国针灸,2017,37(9)：991-994

[22] 焦玥,吴中朝,周文娜,等.《循证针灸临床实践指南：成人支气管哮喘》解读[J].中国针灸,2016,36(5)：529-534.

[23] 焦玥,吴中朝,胡静,等.《循证针灸临床实践指南：偏头痛》2014更新版解读[J].中国针灸,2016,36(7)：751-756.

[24] 任玉兰,吴曦,梁繁荣.基于循证医学针灸临床研究证据评价体系的初步构建[J].辽宁中医杂志,2012,39(2)：205-209.

[25] 吕中茜,郭义,陈泽林,等.针灸临床实践指南制订中证据体的评估方法探索——分层证据评分法[J].中国针灸,2018,38(10)：1115-1118.

[26] 张晓雨,陈诗琪,李承羽,等.循证中医药学理论研究与应用实践[J].中国循证医学杂志,2018,18(1)：86-91.

[27] 唐光华,姜良铎.从循证医学谈中医证据水平特点及提高对策[J].中国中医药信息杂志,2003,10(7)：8-9.

[28] 李焕芹,邹忆怀,姚钰宁,等.古籍循证在中医临床实践指南制定中的应用[J].中国循证医学杂志,2018,18(2)：225-229.

[29] 王俊文,李迅,赵英凯,等.中医个案在循证医学证据体系中价值探讨[J].长春中医药大学学报,2012,28(6)：954-955.

[30] 史楠楠,王思成,韩学杰,等.证据分级体系的演进及其对中医临床实践指南的启示[J].北京中医药大学学报,2011,34(2)：87-91,94.

Development Status of TCM Clinical Evidence Grading and Recommendation System

ZHANG Wei, LI Xiaojuan, DENG Hongyong

The evidence grading and recommendation system in the field of TCM is indispensable in the development of evidence-based TCM. However, due to the unique theory and clinical practice of TCM, it is not practical to copy the grading system of Western medicine. Many domestic scholars have explored the evidence grading and recommendation system in the field of TCM for many years. This article reviewed the development of the international clinical evidence and recommendation systems, summarized and analyzed the current representative TCM evidence grading system in China, expounded the characteristics and development trend of TCM evidence, and provided references for the maturity and perfection of TCM clinical evidence grading system, so as to promote the research of TCM evidence evaluation.

TCM; grading of evidence; evidence-based medicine