金宇安运用对药角药临证经验

2020-05-16孙语男韩松雪指导金宇安

中国中医药信息杂志 2020年5期

孙语男，韩松雪，指导：金宇安

金宇安运用对药角药临证经验

孙语男1，韩松雪2，指导：金宇安1

1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100035；2.北京市朝阳区妇幼保健院，北京 100021

对药是2味药物的配伍形式，角药是将3味中药合理配伍。金宇安老师临证强调顾护脾胃、调畅气机，重视气血同治、阴阳平衡，处方擅长使用对药、角药，以达到药简力专、提高疗效目的。本文从寒热同施、通补并用、相须相使、润燥相依、通涩合用5类中药配伍的临床应用，总结归纳了金宇安老师的用药特点。

名医经验；金宇安；对药；角药；中药配伍

对药是临床相对固定的2味药物的配伍形式，是单味中药与复方之间的桥梁；角药源自《素问•至真要大论篇》“君一臣二，奇之制也”理论，利用中药基本特性，将3味中药合理巧妙配伍，可获得变化无穷的功效，与方剂相须、相使类似，有如三足鼎立，互为犄角[1]。北京中医药大学附属护国寺中医医院主任医师金宇安教授是北京中医药薪火传承“3+3”工程金宇安基层老中医传承工作室指导老师、北京市中医药传承“双百工程”指导老师，师从全国名老中医屠金城教授，从事中医临床、教学和科研工作50余载，善治脾胃疾病及内科诸病，临证有自己独特理论和丰富经验，尤善运用对药及角药，兹总结如下。

1 临证心法，用药准绳

1.1 顾护脾胃，生化有源

脾主升清，运化精气；胃主受纳，腐熟水谷。脾胃乃后天之本，气血生化之源。脾胃调和，中州健运，才能保证饮食消化和水谷精微物质吸收输布，使机体保持阴阳平衡、上下交通的正常状态，《明医杂著》所谓“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣”。金老师尤重脾胃中气，认为人体内在脏腑功能活动及外在形体表现，皆离不开脾胃生化功能，故调护脾胃之气极为重要，在辨证论治基础上，或以调护脾胃之气为主，或兼治脾胃为辅，以强后天之本，实化源之根，恢复脾胃受纳运化之功，《景岳全书》所言“故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也。能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也”。总之，脾胃健旺，生化有源，气血流通，脏腑安和，则人有充养之体，病有向愈之机。

1.2 调畅气机，勿使壅滞

金老师临证强调通畅气机，勿使壅滞，方能维持人体正常生理活动，《素问•六微旨大论篇》谓“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。如气机滞涩不通，则诸症蜂起，故《丹溪心法》言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。针对不同脏腑，临证当顺其性而调治，如肺主宣降，肝性升发，胆府疏泄，心火下降，肾水上济，肾阳蒸腾等。整体而言，一身之气宜升中有降、降中寓升，共同保障气机升降出入、通畅调和。用药也需根据升降沉浮之性，相互配伍，如柴胡、枳壳升清降浊，疏畅气机；桔梗、白前一宣一降，祛痰止咳，以顺应肺脏宣发肃降之性，调畅肺脏气机。总之，人体生命活动、新陈代谢，均以气机通畅为要。

1.3 久病入络，活血祛瘀

《灵枢•营卫生会》言“血之与气，异名同类”，《景岳全书》称“血无气不行，血非气不化”。气虚推动无力，气滞血行迟缓不畅，皆可使血液阻滞脉络，久而成瘀。故久病入络，易由气及血，如叶桂所言“初为气结在经，久则血伤入络”“初病在气，久必入血”。金老师诊治内伤杂病，尤其病程较长者，必看舌象有无瘀滞，如见舌质黯、舌有瘀斑、舌底络脉青紫迂曲等，即可判定瘀血，患者或见脉涩如病蚕食叶、轻刀刮竹，或见面色黧黑、肌肤甲错。临证宜四诊合参、辨证用药，予活血化瘀药，如桃仁、红花；或活血通络药，如水蛭、穿山甲；或行气活血药，如郁金、丹参；或补血活血药，如当归尾、鸡血藤；或凉血活血药，如牡丹皮、赤芍等。

1.4 阴阳平衡，治病求本

金老师诊病重视阴阳平衡。《素问•生气通天论篇》言“生之本，本于阴阳”“阴平阳秘，精神乃治”，《素问•四气调神大论篇》言“故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”。疾病发生的根本原因是阴阳失调，故调理阴阳使之恢复平衡协调，乃治病之本。处方时需结合药物阴阳属性，选择相应药物组合，以纠正人体阴阳失衡状态，如《素问•至真要大论篇》所言“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。

2 对药角药，经验集萃

2.1 寒热温凉，相反相成

2.1.1 黄连-制吴茱萸

金老师认为内伤杂病，尤其脾胃病变，病性属单纯寒或热者较少，而寒热集于一身者为多。病机属阴寒盘踞中焦下焦，格阳于上，而见阴阳格拒之象，证见胃脘怕凉喜温，脘腹疼痛，肠鸣泄泻，心胸烦热，或见呕逆，舌尖红、舌中舌根部色淡白，患者可见复杂矛盾症状，如想吃凉物，但食后胃痛加重、大便更稀。凡诸病辨证属上热下寒、寒热格拒者，常以本组对药治之，可收到满意疗效。制吴茱萸味辛苦性热，散寒止痛、助阳止泻、降逆下气，《神农本草经疏》称其“辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温，气自下，而诸证悉除”；少佐黄连，苦能降逆以制上逆之气，寒能清热以清上焦之热，黄连剂量宜小，使其寒凉之性不伤阳气，味苦不伤胃气。两药配伍，一清上热，一温下寒，各达病所，寒热并调，燮理阴阳而和解，苦辛通降，通畅中焦气机升降道路。另外，临证还需配伍健运脾胃之品，恢复脾胃纳化斡旋之职，常用太子参、麸炒白术、法半夏、焦神曲等；对肝胃不和之嘈杂口苦、吞酸烧心者，可用本组对药配伍煅瓦楞子、海螵蛸。

与左金丸原方不同，金老师常以制吴茱萸、黄连按3∶1或2∶1配伍，常用量制吴茱萸6～9 g，黄连3～5 g，临证需视其寒热之性，权变增减，热多一分，酌加黄连，寒增一分，多予吴茱萸，其量无恒定，而法有所循。另外少量黄连还能够制约吴茱萸不良反应（如眩晕、胸闷、恶心等），起到减毒增效之功。

2.1.2 黄连-企边桂

黄连苦寒，入上焦泻心火，清心泻火以下交肾水，使心中之阳不独盛于上；企边桂乃肉桂中质量上佳者，其辛甘大热，入下焦温肾阳，补火助阳、引火归元，助肾中阳气温暖命门之火，蒸肾中之阴得以气化而上济于心，尤如自然界地气上升与天气下降，天地交泰之理。两药一寒一热，清温并用，调和阴阳，使肾水心火升降相依，协调平衡，而成清心除烦、引火归元、交通心肾、水火既济之功。《本草纲目》称其“一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏盛之害也”，《本草新编》称其“盖虚火宜补，则实火宜泻。以黄连泻火者，正治也。以肉桂治火者，从治也。故黄连、肉桂，寒热实相反，似乎不可并用，而实有并用而成功者，盖黄连入心，肉桂入肾也。凡人日夜之间，必心肾两交，而后水火始得既济，火水两分，而心肾不交矣……黄连与肉桂同用，则心肾交于顷刻”。金老师常用此对药治疗失眠易醒、夜寐多梦、心悸健忘、耳鸣头晕、口舌生疮等，凡证属心火亢盛、肾阳不足、阴火上行、心肾不交者，皆可用之，体现了“异病同治”思想。如心火过盛，见心胸烦热、面红咽痛，黄连加量，或加水牛角丝、玄参等；火盛伤阴，心阴不足，见口干舌燥、舌红少苔，加生地黄、麦冬等；肾阳不足，下寒明显，见腰膝足冷、大便稀溏，肉桂加量，或加补骨脂、淫羊藿、干姜等。

2.1.3 桂枝-白芍

桂枝味辛甘性温，既能温通扶阳、助卫实表，又能温通经脉、散寒止痛，《本经疏证》称其“其用之之道有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中”；白芍酸苦微寒，敛阴和营、止痛、止汗，《神农本草经》称其“主邪气腹痛”。临证治疗外感风寒，表虚有汗，两药配伍，用量相等，可解肌发表。对内伤杂病，金老师认为，两药药量不同，治疗方向不同：①桂枝、白芍按1∶1配比，取其调和营卫、走表止汗之功，用于营卫不和、汗出异常，即桂枝汤治疗“病常自汗出者”之意，常用量桂枝、白芍各6～9 g；②桂枝、白芍按1∶2配比，芍倍于桂，取其和里缓急、入里止痛之功，用于中焦虚寒、脘腹疼痛，取小建中汤治疗“虚劳里急”之意，常用量桂枝6～9 g，白芍12～18 g。

2.2 通补并用，理气通滞

2.2.1 太子参-半夏-茯苓

本组角药源自叶天士“通补阳明法”。胃中阳气对消化饮食、开合纳谷、镇降逆气起着重要作用。中焦受邪，胃阳虚损，脾失健运，纳化失司，升降失常，病脘腹胀闷、痞满甚或疼痛，不欲饮食，以及口臭、便秘等，《素问•阴阳应象大论篇》言“浊气在上，则生䐜胀”，如胃气不降反而上逆，《类证活人书》称“足阳明之气下行，今厥而上行，故为气逆，气逆则呕”，故见恶心、呕吐、呃逆。

金老师治疗脾胃诸病，善用通补阳明法，补虚通滞，和降胃气，使气机调畅，升降有序，在遣方用药时常以太子参代替人参。太子参微苦甘平，益气健脾、生津润肺，《饮片新参》称其“补脾肺元气”；半夏辛温，长于燥脾湿、化痰浊、温脏腑、祛寒痰、降胃气、止呕逆、散痞结、和胃气，《医学启源》称其“大和胃气，除胃寒，进饮食”；茯苓淡渗甘补，祛邪、扶正，渗利水湿而通阳气，用其“通阳不在温，而在利小便”之理，《药品化义》称其“主治脾胃不和”。三味合用，益气和中、通降胃气，而成通补阳明、升降气机之法，以成辛温淡渗通降之剂。

2.2.2 太子参-半夏-姜厚朴

本组角药源自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》厚朴生姜半夏甘草人参汤，用于脾虚气滞所致胃脘腹部胀满、胀满时减复如故、午后尤甚、不欲饮食，证属虚实夹杂，虚三实七，单用补脾益气则虑其助满生湿之弊，纯用行气散结则恐再伤脾气，故以三补七消为法，消补兼施，两全其法。太子参健脾助运化，半夏消痞降逆气，姜厚朴下气消胀满，三药合用，补而不壅，消而不损，健脾行气，消胀除满，“和脾胃而降气”。

2.2.3 枳实-白术

本组对药源自《金匮要略•水气病脉证并治》枳术汤。枳实辛行苦降，消积除痞，无论食积、湿热，导致气机不调者，皆可用之，《名医别录》称其“破结实，消胀满、心下急、痞痛、逆气胁风痛，安胃气”；白术甘温苦燥，《本草汇言》称其“散湿除痹，消食去痞之要药也。脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”。两药一以通泄胃浊，一以健运脾气，一降一升，一泻一补，相互为用，行气消痞，健脾利湿，以调脾胃气机升降之性。用于脾虚气滞、食积水停诸症，用量视其具体情况而异。如脾胃虚弱，运化失司，白术用量宜大；身体壮实，舌苔厚腻，以痰湿食积为主，枳实用量宜大。如宿食停滞、消化不良，加醋鸡内金、焦神曲，重用消导；食积生痰、痰浊阻肺，加炒莱菔子，酌予清肺化痰之品。总之，临证用药圆机活法，权变施治。

2.3 相须相使，同气相求

2.3.1 胡黄连-秦皮

胡黄连苦寒清热，功擅清中焦下焦胃肠湿热；秦皮苦涩性寒，既清泄且收敛，用于湿热壅滞下焦诸症。两药均能清热燥湿，金老师常以此治疗大肠湿热证，证见大便黏腻、滞涩不快、排便不净、秽浊味臭、舌中后部苔黄厚腻，用之可清利下焦湿热，通畅肠道气机。

2.3.2 黄连-五倍子

黄连苦寒，清心、胃二经热邪，燥湿解毒，《名医别录》称其“治口疮”，《本草纲目》称其“疗口疮”；五倍子酸涩性寒，涩中有清，能清热降火、解毒消肿、收涩敛疮，《本草纲目》称其“消肿毒喉痹，敛溃疮金疮”“其气寒，能散热毒疮肿”。舌为心之苗，金老师治疗口舌疮疡，创面色红、疼痛，影响进食，经久不愈，常取此清热泻火、清心通窍、敛疮消肿。如火热盛者，配伍知母、石膏、水牛角、牛膝；热盛伤阴者，配伍生地黄、麦冬。

2.3.3 青葙子-密蒙花-茺蔚子

青葙子苦而微寒，功善清降，清泻肝经实火明目退翳，《本草正义》称其“清肝火，治赤眼，消障翳及风热疮癞”；密蒙花甘而微寒，清肝、养肝，《本草正义》称其“润肝燥，疗青盲，理目疾，退障翳”；茺蔚子味甘微寒，凉肝明目，《本草正义》称其“能凉血补血，益阴明目”。三药配伍，用于肝火上炎所致目赤肿痛、目生翳膜、视物不清及肝热头痛等症，屡见效验。

2.3.4 茵陈-滑石-虎杖

本组角药源于《温热经纬》甘露消毒丹。茵陈味苦微寒，善清利脾胃、肝胆及三焦湿热；滑石甘淡性寒，清利膀胱湿热而通利水道；虎杖苦泄寒清，清泄肝胆湿热，清泄肺热化痰止咳。三药合用，共奏清热利湿、宣畅气机之功。金老师常以之治疗：①肝胆湿热证，证见胸胁苦闷、胁肋胀痛、口苦呕恶、大便黏腻、小便短赤、舌红苔腻；②脾胃湿热证，证见脘腹痞闷、呕恶纳呆、肢体困重、大便黏滞、舌红不绛、苔厚腻色黄或黄白相间；③湿温证，证见身热倦怠、胸闷腹胀、咳嗽咳痰、皮肤瘙痒、湿疹湿疮、溺黄淋浊等。总之，凡辨证属湿热为患、邪在气分者，如王孟英所言“但看病人舌苔，淡白或厚腻，或干黄者，是暑湿、热疫之邪，尚在气分”，皆可用之。

2.3.5 藿香-茯苓-厚朴

藿香辛而微温，为芳香化湿要药；厚朴苦辛性温，可使气行湿动；茯苓甘淡性平，健脾渗湿，导湿邪下行，从小便而去。藿香作用于上焦中焦，宣上畅中；厚朴作用于中焦，使湿从燥化；茯苓作用于下焦，渗下利湿。金老师治疗湿浊困阻、气机不利者，以湿浊或寒湿为主，热象不显，舌体胖大齿痕、舌苔厚腻，脉濡或滑，用本组角药，以芳香之品醒脾化湿，辛温之药行气燥湿，并以甘淡渗湿，祛除气分湿浊，宣畅三焦气机，共奏芳香化湿、辛温宣透、健脾渗湿、行气祛湿之功，为分消走泄法，临证可配伍佩兰、半夏。

2.3.6 天麻-石决明-菊花

天麻甘平柔润，气性和缓，善平肝熄风、祛风通络，《本草纲目》称其“为治风之神药”；石决明咸寒入肝，平肝阳、清肝热、益肝阴，《医学衷中参西录》称其“为凉肝镇肝之要药”；菊花甘苦微寒，气清上浮，入肝经平肝阳、清肝火，《本草纲目拾遗》称其“专入阳分，治诸风头眩”。三药相伍，用于肝阳上亢或肝热夹风攻冲上扰所致头痛或胀，眩晕耳鸣，失眠多梦，舌红苔黄，脉弦而大、左关独旺，如兼有肝肾阴虚者，酌加女贞子、墨旱莲、枸杞子、牛膝等。

2.3.7 柴胡-川楝子-延胡索

柴胡辛苦微寒，善疏肝气解郁结；川楝子苦寒清泄，既善疏肝行气止痛，又清肝火泻郁热；气能行血，气滞则血行不畅，瘀血内阻，不通则痛，予延胡索辛苦温通，活血行气止痛。金老师临证善用柴胡调畅气机，且注重气机横向发散运动，喜用川楝子治疗肝气横恣、侮脾犯胃[2]，配伍延胡索，共收疏肝和胃、清肝泻热、行气止痛之功，对肝郁化热、肝胃不和、气机失调者，证见胁肋胃脘胀满疼痛、得嗳气则舒、胃中嘈杂、纳减不食、口苦胸闷，用之均能应手取效。如肝郁气滞兼见食积不化者，加青皮辛行苦泄，入肝胆通畅气机，消积化滞。

2.4 润燥相依，辛开苦降

黄连-半夏-瓜蒌药源于《伤寒论•辨太阳病脉证并治》小陷胸汤。黄连苦寒，清中焦湿热，杜绝痰从湿生；半夏辛温，《名医别录》称其“主消心腹胸中膈痰热满结”，《长沙药解》称其“开胸膈之痹结，涤涎沫之胶黏”；瓜蒌甘寒微苦，上能清肺化痰、宽胸散结，下能润肠通便，肺与大肠相表里，肠清腑通，肺气自安，《本草述钩元》称其“阴厚而脂润，故于热燥之痰为对待的剂”。三药合用，黄连、半夏辛开苦降，合瓜蒌宽胸涤痰，以解痰热互结，通畅气机，金老师常用之治疗痰热阻肺，证见咳痰色黄、胸膈不快、咳剧牵引胸痛、舌红苔黄厚腻、脉滑数；如痰盛且多，加炒葶苈子、炙白前；对老痰、顽痰，质黏不易咳出者，加煅海浮石、煅青礞石。

2.5 通涩合用，并行不悖

诃子酸涩收敛，涩肠止泻；酒肉苁蓉性质平和，甘温质润，温肾助阳。诃子收涩，酒肉苁蓉温通。金老师认为，治疗慢性腹泻证属脾肾阳虚、肠腑气机不调，病性属本虚标实者，如纯用收涩，恐敛邪不出，单用通滞，则排便更勤，故以诃子-酒肉苁蓉通涩并用，止泻而不留邪，并通畅肠道气机，临证可配伍健脾、渗湿、升阳、止泻之品，如白术、炒薏苡仁、木香、葛根、防风、伏龙肝等，标本兼顾，效验良好。

3 典型病例

患者，女，56岁，主因“间断大便稀溏1年余加重3 日”于2018年1月17日就诊。患者体形偏胖，平素胃寒喜温，进食生冷即腹泻、伴腹痛，近日因天气寒冷症状逐渐加重，大便稀、每日1～3次，心烦，恶心，纳差，口不渴，小便可，舌尖红，苔白，舌根苔厚，脉右滑左沉。中医诊断：下利。辨证：上热下寒、脾肾阳虚。治法：清上温下、补虚止泻。方药：太子参30 g，麸炒白术15 g，黄连3 g，制吴茱萸9 g，高良姜5 g，干姜6 g，桂枝6 g，白芍12g，法半夏15 g，茯苓20 g，防风10 g，炙淫羊藿15 g，小茴香12 g，车前子20 g，木香10 g，莲子肉12 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服，另嘱患者避寒保暖，饮食调护。

2018年1月24日二诊：诸症好转，大便成形、每日1～2次，餐后时有胃胀，自觉不消化，舌苔薄白，脉滑。守方加炒苍术9 g、焦神曲12 g、炒莱菔子9 g，继服7剂而愈。

按：《千金翼方》曰“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”。本案为中年女性，肾阳亏虚，平素胃寒，胃阳不足，脾虚生湿，纳化失司，升降失职，水谷停滞，清浊不分，故见遇凉下利、大便稀溏；寒性收引，凝滞气机，脾络不通，可见腹痛；脾胃不和，症见恶心；脾肾阳虚，无力镇守中州，寒气盘踞于下，格热于上，而成上热下寒之势，故下见泄泻，上见心烦、舌尖红。据此，辨证上热下寒、脾肾阳虚，治以清上温下、补虚止泻，予理中汤合吴茱萸汤加减。方中黄连乃点睛之笔，盖中焦下焦寒盛而格阳于上，故以小剂量黄连清胸膈之热，以温药暖中下之寒，甘味调补中州，三焦同治。诸药合用，以法治之，疗效显著。

4 小结

金老师临证以气血阴阳为本，重视调护脾胃中气，强调辨证，明辨病机，于纷繁复杂表象中紧抓主要矛盾，善用对药角药，合理配伍，药简力专，直达病所，针对性强，或协同增效，或减毒增效，处方时既遵循规矩准绳，又灵活权变，体现了金老师用药心法与组方特点，临床疗效满意。

[1] 杨发贵.“角药”启微[J].河南中医,1999,19(2)：55.

[2] 金宇安.金宇安临证经验荟萃[M].北京：中国医药科技出版社,2017：102.

Clinical Experience of Jin Yu’an in Using Herbal Pairs and Combinations of Three Herbal Medicines

SUN Yunan1, HAN Songxue2, Instructor: JIN Yu’an1

Herbal pairs are the compatibility format of two kinds of Chinese materia medica, and combinations of three herbal medicines are reasonable compatibility of three kinds of Chinese materia medica. Professor Jin Yu’an emphasizes protecting spleen and stomach and regulating qi. Emphasis should be placed on the treatment of qi-blood and the balance of yin and yang. Professor Jin Yu’an is expert in using herbal pairs and combinations of three herbal medicines, in order to improve the therapeutic effect with simple medicine. This article summarized the clinical application of five kinds of TCM compatibility from the aspects of conjunctive use of cold and heat medicine, combining unobstructing and supplementing medicine, simultaneous use of two kinds of Chinese materia medica with the same efficacy, mutual use of moistening and drying medicine, and simultaneous use of catharsis and astringing medicine, and concluded medication characteristics of Professor Jin Yu’an.

experience of famous doctors; Jin Yu’an; herbal pairs; combinations of three herbal medicines; TCM compatibility