加速外科康复在妇科手术领域的进展

左清玉

【中图分类号】

R767.04【文献标识码】

B 【文章编号】2095-6851（2020）05-237-01

护理工作是整个医疗卫生工作的重要组成部分，护理工作的质量直接影响到患者的医疗安全、治疗效果以及身体康复，常言道“三分治疗，七分护理”，这句话就直接体现了护理工作的重要性。护理贯穿了治疗的全过程，在治疗的过程中，护士配合医生，运用不同护理方法，既能够提高护理质量，同时也能够加速病人的康复。目前，随着对护理工作的重视以及人们对护理的需求，新的护理方法不断涌现，在给与患者优质的护理服务的同时，也加快了患者的康复。其中加速外科康复就是其中一种。那么什么是加速外科康复呢？加速外科康复在妇科手术中又有发挥了怎样的作用呢？

一、加速外科康复的概念

加速外科康复（ERAS）是1997年丹麦外科医生Henrik Kehlet提出的一种护理理念，它是在循证医学证据的基础上实施的一系列围手术期优化处理措施，其目的在于减少手术创伤与应激、减轻术后疼痛、促进患者早期进食及活动，以缩短患者术后恢复时间。基本原则包括：术前宣教、取消常规肠道准备、术前2 h摄入含糖饮料、多模式镇痛、术中体温监测、优化液体管理、避免放置引流、术后早期进食及下床活动等。加速外科康复的实施需要多学科密切合作，涉及医师、麻醉师、手术护士等人员和护理、营养、康复、医院管理等多个环节，同时离不开患者及其家属的配合，从而制定出可供临床遵循的规范与流程，使患者能够获得最佳的护理效果。

目前，加速外科康复已逐步应用于结直肠外科、心胸外科、肝胆外科、骨科、妇科等领域。国际上相继发布了择期结直肠手术、胃切除手术、盆腔手术、胰十二指肠手术、妇科手术等ERAS指南或专家共识。研究表明，ERAS 能够显著缩短平均住院日，降低术后并发症发生率及死亡率，节省住院费用，提高患者生活质量，并可能使患者中长期获益。而近年来，加速外科康复理念在我国得到迅速普及和应用，其效果也得到了患者的认可。

二、加速外科康复在妇科手术领域的进展

1.加速外科康复在妇科手术术前的应用。

完善的术前准备可使患者具备充分的心理准备和良好的生理条件，这也关系到手术的成败以及术后的康复。加速外科康复强调，术前科学的管理非常关键。在妇科手术术前，应做好对患者的宣教、优化手术方案、取消常规机械性肠道准备、禁食禁饮及碳水化合物摄入、合理使用镇静药物以及做好术前各项准备。首先在术前宣教方面，加速外科康复认为术前宣教应由主管医生、麻醉医生以及护士共同完成，并采用口头、文字以及视频等多种形式，对ERAS预期目的、围手术期处理流程，患者需要配合完成的步骤等内容进行详细介绍，以便使患者能够清楚认识疾病的治療和护理的重要性;其次在手术方案优化上，应了解患者的病情、病史等综合情况，仔细评估患者的手术指征、评估麻醉、手术风险，针对伴随疾患及可能的并发症制定相应预案，以确定患者是否具备施行ERAS 相关路径的基础和条件。同时纠正患者贫血、电解质紊乱、酸碱度紊乱等情况，评估患者营养状态，给予营养支持;还有在机械性肠道准备方面，常规机械性肠道准备会给患者带来痛苦，甚至导致电解质紊乱、脱水、焦虑等情况，对患者并无益处。因此在妇科良性疾病手术中，应取消常规肠道准备，而如果预计有肠道损伤时，例如卵巢恶性肿瘤、子宫内膜异位等疾病，可使用短程肠道准备，并建议同时口服抗生素;还有术前应合理使用镇静药物，术前12h内应避免使用长效镇静药物，因其可延迟术后快速苏醒;对于存在严重焦虑症状的患者，可使用短效镇静药物，但须注意短效镇静药物作用时间可持续至术后4h，避免影响患者早期进食及活动;还有禁食禁饮及碳水化合物摄入，术前长期禁食水可增加患者术后胰岛素抵抗及其他并发症发生的风险，因此建议麻醉诱导前6 h禁食固体食物，术前2 h禁食清流质食物。术前2 h摄入适量碳水化合物（推荐400 ml 12.5%碳水化合物饮料）有助于缓解术前口渴、紧张及焦虑情绪，减轻围手术期胰岛素抵抗，减少术后恶心、呕吐及其他并发症的发生;再有就是术前相应准备，妇科恶性肿瘤患者术后深静脉血栓形成风险明显升高，建议使用抗凝药物以预防;术前需做好备皮工作，准备相应的药物及器械用具，制备预防性使用的抗菌药物，以清洁污染切口，减少外科手术部位感染的风险。

2.加速外科康复在妇科手术术中的应用。

（1）选择合适的手术方式。手术具有创伤性，而创伤是患者最为重要的应激因素，同时也会引发相关的术后并发症，影响到术后康复，因此需根据患者、疾病以及术者技术等可选择腹腔镜手术、机器人手术或开放手术等。临床研究表明，相比开腹手术，腹腔镜手术联合ERAS处理更能使患者获益。另外，ERAS应用于阴式手术如阴式子宫切除术，同样可促进患者术后恢复、缩短住院时间;（2）选择合适的麻醉方式。麻醉方法可选择全麻或联合硬膜外阻滞麻醉，后者可降低手术应激反应并提供理想的术后镇痛效果，但可能影响血流动力学稳定及患者术后早期活动。全麻首选短效镇静、短效阿片类镇痛药，如丙泊酚、瑞芬太尼等。肌松药首选中效肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵及顺阿曲库铵等。麻醉维持阶段可使用静脉麻醉药丙泊酚或辅以短效吸入麻醉剂，前者全麻副作用较少，术后恶心、呕吐发生率较低。期间徐严密监测患者麻醉情况，并使用肺功能保护通气，减少术后呼吸系统并发症;（3）预防低体温。术中监测患者体温变化，采取相应的保暖措施，保证核心体温>36℃即可。（4）补液。补液首选平衡盐溶液，可减少高氯性代谢酸中毒的发生;应限制胶体溶液的使用，鉴于其潜在的出血及肾功能损伤风险，如确有需要，推荐使用羟乙基淀粉。补液量需根据手术类型确定，中小型手术一般1-2L平衡溶液即可，而大型手术应实时调整补液量。

3.加速外科康复在妇科手术术后的应用。

在术后，加速外科康复主要是通过优化术后的各项护理措施，促进患者恢复，例如在术后并发症的处理、饮食管理、康复锻炼等各个方面。例如在并发症方面，最常见的并发症是恶心呕吐，可采用5-HT3受体抑制剂或其他止吐剂治疗。不同疾病所引发的并发症也不尽相同，应针对性进行相应治疗和预防;还有疼痛，手术有创伤，比如会造成不同程度的疼痛，应根据患者情况制定相应的镇痛方案，例如使用乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴喷丁/普瑞巴林、阿片类药物等，阴式全子宫切除术可采取局部浸润麻醉、蛛网膜下腔麻醉等方式减轻患者术后疼痛;开腹手术可选用胸段硬膜外镇痛、蛛网膜下腔镇痛等椎管内镇痛等方式，但需注意因此引发的不良反应和并发症。在饮食上，常规妇科手术后患者可即刻饮水，4～6 h即应开始进食，对于妇科恶性肿瘤患者，包括接受肠切除吻合的患者，也应在术后24 h内开始饮食过渡。饮食应营养均衡，补充热量、蛋白质、维生素和微量元素。在康复锻炼上，应鼓励患者在术后24 h内尽早下床活动，逐渐增加活动量，并帮助患者制定合理的活动计划，每天记录活动时间及活动量，观察患者康复情况。还有在出院后，应嘱咐患者相关注意事项，加强患者出院后随访和监测。