含汞化妆品相关肾病的临床病理特征及预后

张丽华 涂远茂 吴晓梅 娄丽璇 童 玲 梁丹丹 曾彩虹 左 科 程 震 谢红浪

汞是一种剧毒重金属，可损伤肾脏、神经及胃肠道等系统。职业性汞中毒不难诊断，而生活接触性汞中毒临床表现缺乏特异性，很容易被误诊漏诊。近年来，随着日用化学品市场中含汞化妆品不断增加，慢性汞中毒呈显著增多趋势。各种形式的汞均具有肾毒性，化妆品中以无机汞为主，其毒性最强，进入人体后约80%蓄积于肾脏，因此,肾脏是汞中毒最常累及靶器官[1]。本文收集了近年来东部战区总医院国家肾脏病临床医学研究中心诊断为含汞化妆品中毒相关肾损害的患者，分析其临床、肾脏病理特点及预后，以提高对此类患者的认识。

对象和方法

研究对象选取2013年1月至2019年12月于国家肾脏疾病临床医学研究中心确诊为含汞化妆品相关肾小球疾病的患者41例。入选标准为：(1)临床和肾组织病理学证实存在肾小球病变；(2)发病前曾使用含汞美白祛斑化妆品，且无其他汞暴露史(如职业接触、含汞中药偏方、染发及长期深海鱼食用史)；(3)既往无肾病史；(4)尿汞定量检查(采用冷原子荧光法检测)：参考我国国家职业卫生标准正常人尿汞<4 μg/(g·Cr)，尿汞浓度>4 μg/(g·Cr)为尿汞超标[2]。排除标准：既往存在自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、干燥综合征等)、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肿瘤、遗传性疾病、糖尿病史。

临床资料与实验室检查

临床资料 收集患者性别、年龄、含汞化妆品的使用时间、肾活检时肾病病程及临床症状。

实验室检查 尿液检查包括尿蛋白定量、尿沉渣红细胞计数、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)、视黄醇结合蛋白(RBP)、尿糖定性；血液检查包括血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、抗核抗体(ANA)、ds-DNA、补体C3、C4、抗磷脂酶A2受体抗体(PLA2R-Ab)。

病理资料 所有病例均行肾穿刺活检术，常规行光镜、免疫荧光及电镜染色。病理显示为肾小球膜性病变者均行肾组织IgG亚型及PLA2R染色。

尿汞检测 采用冷原子荧光法检测测量患者尿中汞的含量。所有样本均送至南京职业病防治中心进行检测。

相关定义 完全缓解(CR)：尿蛋白定量<0.4 g/24h，SCr正常,Alb>35 g/L；部分缓解(PR)：尿蛋白定量降至0.4～3.5 g/24h并且较基线下降>50%以上,同时肾功能稳定(SCr上升<25%)。无效(NR)：持续大量蛋白尿，不符合CR及PR标准。

统计学方法数据采用《SPSS 21.0》统计软件处理，计量资料中正态分布的数据以均数标准差表位数表示，非正态分布数据以中位数(四分间距)表示。组间比较采用非参数轶和检验。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料41例患者均为女性，平均年龄为39.4±6.6岁(26～55岁)，既往均无肾脏病史，含汞化妆品使用的中位时间为6(0.5～24)月。肾活检时肾病病程为1.98±2.70月。多数患者以水肿起病(33例,80.49%)，1例因腰酸就诊，其余7例无临床症状于常规体检发现尿检异常就诊。患者尿检均以不同程度的蛋白尿为主，32例表现为肾病综合征(NS),肾功能均正常。1例患者发病前曾因手足麻木诊断为“格林巴利综合征”，余患者均无明显失眠、乏力、金属异味等肾外表现。7例患者ANA阳性，滴度1∶ 128～1∶ 1 024，其中1例合并抗磷脂抗体-IgM阳性、1例合并着丝点B阳性。平均尿汞水平为66.80±38.55 μg/(g·Cr)(表1)。

肾脏病理肾脏病理改变主要分为3类。

膜性肾病(MN)：22例(53.66%)，免疫荧光以节段IgG +～+++颗粒状沉积于血管袢为主，18例伴C3 +～+++节段沉积于血管袢，7例伴C1q +～++沉积，8例伴IgA或IgM弱沉积(±～+),14例光镜特染下见上皮侧嗜复红物沉积，其中1例伴系膜区嗜复红物沉积，余8例光镜均表现为肾小球轻度系膜增生性病变，特染未见上皮侧嗜复红物沉积，但电镜可见上皮侧节段电子致密物沉积，所有患者的肾组织PLA2R染色阴性，IgG亚型以IgG1、IgG4为主(图1)。

表1 41例患者肾活检时的临床及实验室检查

NS：肾病综合征；NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP:视黄醇结合蛋白；PLA2R-Ab：抗磷脂酶A2受体抗体

图1 汞中毒相关膜性肾病病理图片A：IgG ++沿毛细血管袢呈颗粒状弥漫沉积(IF,×400)；B：肾小球上皮侧可见少许嗜复红物沉积(Masson三色,×400);C：足细胞足突广泛融合，上皮侧散在电子致密物沉积(EM)；D～F：IgG亚型染色IgG1 ++(D)、IgG2±(E)、IgG4 ++(F)沿毛细血管袢颗粒状沉积(IF,×400)

微小病变肾病(MCD)：13例(31.71%)，免疫荧光全阴或仅见IgM±节段沉积于系膜区，光镜肾小球病变轻微，电镜显示足突广泛融合达70%以上，且未见电子致密物沉积。

IgA肾病(微小病变型)(IgAN-MCD)：5例(12.20%)，免疫荧光表现为IgA +～++、C3 +节段沉积于系膜区，其中1例伴IgG±沉积，4例伴IgM±沉积，光镜表现为肾小球系膜增生性病变，特染未见系膜区嗜复红物沉积，但电镜见系膜区电子致密物沉积伴足突广泛融合(图2)。

此外1例患者病理为局灶节段肾小球硬化(FSGS)，免疫荧光全阴，电镜见足突广泛融合。多数患者无明显肾小管间质病变，10例合并轻度急性肾小管间质损伤，1例合并中度急性肾小管间质损伤，2例合并轻度慢性肾小管间质损伤。

治疗与随访患者均停用含汞化妆品。NS患者均接受了激素或联合免疫抑制剂治疗，其中9例同时联合驱汞治疗，驱汞治疗过程中患者无明显不良反应。

中位随访时间9(1～50)月，CR 32例(78.05%)，PR 8例(19.51%)，NR 1例(2.44%)。患者达CR的中位时间为1(0.5～11)月。接受激素和(或)免疫抑制剂治疗的患者尿检缓解率35/36(97.22%),CR为30/36(83.33%),中位缓解时间为1(0.5～11.0)月，联合驱汞治疗的7例患者(MN 4例，MCD 2例，IgAN-MCD 1例)中CR 4例、PR 2例、NR 1例,中位缓解时间为1月。单ARB治疗者均为非肾病范围内蛋白尿，CR 2例，PR 3例，联合驱汞治疗的2例患者为PR。MN患者CR率较低(63.64%)，且达缓解的时间更长为2(0.5～11)月(表2)。随访中1例IgAN-MCD患者足量激素诱导缓解后于泼尼松减量至17.5 mg/d时肾病复发，余缓解患者均未复发，其中15例患者(MN 6例，MCD 7例，FSGS 1例，IgAN-MCD 1例)成功停用免疫抑制剂及保肾药物，停用免疫抑制剂的中位时间18(2～34)月。

图2 A：IgA+,弥漫沉积于肾小球系膜区(IF,×400)；B：肾小球病变轻微，节段外周袢足细胞脱落(PAS,×400)；C：肾小球系膜区见少许电子致密物沉积，足细胞足突广泛融合(EM)

表2 不同病理类型临床表现和预后的比较

NS：肾病综合征；NAG：N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶；RBP:视黄醇结合蛋白；PLA2R-Ab：抗磷脂酶A2受体抗体；MN：膜性肾病；MCD：微小病变肾病；FSGS：局灶节段肾小球硬化；IgAN-MCD： IgA肾病(微小病变型)；TW：雷公藤多甘；FK506：他克莫司；CsA：环孢素;ARB:血管肾张素受体阻滞剂

讨 论

汞是一种剧毒金属，主要以金属汞、无机汞有机汞化合物3种形态存在[1,3]。 汞及其化合物通过呼吸道、消化道及皮肤途径吸收进入人体后不能以游离汞离子或无机汞盐存在，而是与含巯基的生物分子[例如谷胱甘肽(GSH)，半胱氨酸(Cys)，同型半胱氨酸(Hcy)，N-乙酰半胱氨酸(NAC)]和白蛋白等相结合[1,4]。各种形式的汞均具有肾毒性，其中属无机汞，尤其是Hg2+的结合物的肾毒性最强[1]。研究显示大鼠长期暴露于非致毒剂量的HgCl2亦可出现肾小管间质和肾小球病变[5]。

美白祛斑化妆品中的汞以氯化汞、氧化亚汞、氯化亚汞等无机汞为主[6],虽相关法规规定化妆品中汞浓度不能超过1mg/kg[7],但国内仍有不少的美白祛斑化妆品的汞含量严重超标，因此化妆品导致的慢性汞中毒及肾损害不容忽视。

汞中毒引起的肾脏损害分为急性和慢性两种类型，急性汞中毒主要导致急性肾小管坏死，而慢性汞中毒则以肾小球病变为主[1]。汞中毒引起的肾小球病变多为MN和MCD，亦有FSGS、系膜增生性IgAN等报道[8-11]。

本研究发现含汞化妆品中毒相关肾小球病变以MN多见，其次为MCD、IgAN-MCD。病理表现为MN的患者光镜下肾小球病变相对轻微，均无新月体、肾小球硬化、内皮细胞增殖等表现，部分患者光镜下未见上皮侧嗜复红物沉积、仅在电镜下观察到上皮侧少许电子致密物沉积，免疫荧光示IgG沉积于血管袢，但强度及范围要弱于特发性MN，多数伴C3沉积，部分伴IgA、IgM、C1q沉积，与范芸等[12]报道的非典型MN特点相似。IgG亚型以IgG1、IgG4为主，肾组织PLA2R均阴性，而特发性MN多数以IgG4为主、肾组织PLA2R阳性[13-14]。

含汞化妆品中毒相关肾病多以NS起病，病理表现为MN的部分患者可表现为非肾病范围内尿蛋白，且血清抗PLA2R-Ab均未阴性[15-16]，部分患者可合并失眠、记忆力减退、乏力、头痛等非特异性症状[17]。故对于女性肾脏疾病患者，需询问美白祛斑化妆品使用史，必要时监测尿汞，尤其是美白祛斑效果明显者。目前汞中毒相关肾脏损害的临床病理均缺乏特异性，仅从临床病理不能完全排除汞中毒同时合并肾小球疾病可能，后续有待进一步寻找特异性标志物来进行鉴别。

本研究患者多以水肿、腰酸起病，其他临床症状不明显，其中1例患者在发现肾病之前于接触美白祛斑化妆品后2个月被诊断为“格林巴利综合征”，虽经免疫球蛋白、激素治疗症状缓解，但患者尿汞水平高达122 μg/(g·Cr)，其神经系统症状可能与汞中毒相关。文献报道汞等重金属可导致格林巴利综合征样症状，且免疫球蛋白治疗有效[18-19]。

本研究中MN患者合并自身抗体阳性比例更高，且以ANA为主，而MCD、IgAN-MCD患者自身抗体均为阴性，也进一步说明MN属自身免疫性疾病，而MCD的发病更多是与细胞免疫相关。本研究中MN患者发病前含汞化妆品使用中位时间显著长于MCD等其他病理类型,与文献报道相符[8,20],此时间差考虑与两者病理类型的发病机制相关。Qin等[10]报道MCD患者尿汞水平要高于MN患者，但本研究并未发现尿汞水平与病理类型间的相关性。

汞导致的肾小球损伤具体机制尚不明确，可能与汞中毒后引发机体自身免疫反应及炎症细胞因子释放有关。早在上世纪80年代汞即被认为是一种自身免疫反应诱导性污染物。大量流行病学研究显示汞暴露人群自身抗体阳性率显著高于普通人群，且血汞水平与女性ANA及儿童的神经/非神经的IgM抗体相关[21],提示汞可激发自身免疫反应。

大量动物实验也证实汞可引发自身免疫反应[21]，甚至导致狼疮样病变[22]，且疾病的表型与汞的剂量、暴露时间的长短、物种及基因易感性相关[21]。汞进入机体后干扰正常细胞代谢，导致细胞死亡，产生新的蛋白质片段可能作为自身反应性T淋巴细胞抗原决定簇的来源引发自身免疫[21,23]。研究发现，汞中毒相关自身免疫病的特征是T细胞依赖的多克隆B细胞激活，主要通过增加血清中IgG和IgE抗体的水平、ANA及肾脏免疫复合物沉积的形成，进而诱发易感小鼠MN的产生[24-25]。目前汞引发MN的具体抗原尚待进一步明确。本研究中合并自身抗体阳性的MN患者，仍应密切随访自身抗体的变化情况。研究发现汞暴露后一周即可激发炎症反应，多种促炎细胞因子(如NLRP3、IL-1β、IL-4、IL-6、TNF-α、IFN-γ等)表达显著增加[26],进而损伤足细胞[26-28],导致MCD或FSGS。

汞中毒相关肾病确诊后应立即停止汞暴露，如尿汞水平显著升高，需行驱汞治疗。部分患者驱汞治疗后尿蛋白可转阴，Qin等[10]报道的病例中16例患者(MN 7例，MCD 9例)单纯驱汞治疗CR达87.5%，CR的中位时间为4.5月，其中2例MCD患者多轮驱汞治疗后尿检无缓解，后激素诱导缓解，单纯驱汞治疗MCD的缓解率仅为77.8%。本研究中患者经激素和(或)免疫抑制剂治疗缓解率高(97.57%)、MCD患者激素治疗后CR为100%，且缓解速度更快，CR中位时间为1月，且多数患者停药无复发。由此可见虽然绝大多数汞中毒相关肾病患者单纯驱汞治疗尿蛋白可转阴，但缓解时间长，因此建议NS状态的患者、尤其是病理表现为MCD的患者早期可考虑使用激素或免疫抑制剂诱导，为避免药物副作用，缓解后激素免疫抑制剂可快速撤停。

总之，含汞化妆品相关肾病临床主要表现NS，肾小球病理改变以MN、MCD最为常见，激素免疫抑制剂治疗尿蛋白可快速转阴，整体预后较好，但远期预后仍需长期随访观察。