认知行为疗法联合分层麻醉在乳牙拔除术中的研究

蒋芳艳，苏妮

（柳州市人民医院 口腔科，广西 柳州）

0 引言

儿童牙科畏惧症（children’s dental fear，CDF）是指患儿在牙科诊疗过程中，对诊疗环境、疼痛、器械等产生紧张、害怕甚至恐惧心理，出现尖叫、拒绝甚至逃避行为[1]。儿童对治疗过程中可能产生的疼痛高度敏感是造成CDF 的主要原因[2]，常无法配合完成治疗。有研究报道，对患儿采用认知行为疗法进行心理干预，可纠正患儿的恐惧心理，并降低疼痛程度。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）是指通过改变人的认知过程及观念来纠正患者情绪及行为的治疗方法[3]。学龄期儿童的认知水平得到提高，他们会更加趋于理性和准确判断自己所处环境是否具有威胁性[4]。因此，认知行为疗法更适合应用于学龄期儿童。乳牙滞留是儿童口腔科的一种常见病，学龄期儿童（6～12 岁）最为常见。及时拔除滞留乳牙有利于替换恒牙正常，为正常生理牙合的建立创造有利条件。张耀祖等[5]人报道4～8 岁儿童对注射的反应最强，8 岁以上儿童对拔牙反应强烈。因而，无痛拔牙越来越受到医生及患者的青睐，在儿童口腔治疗中的应用也越来越广。杨运强等[6]对60 例乳牙滞留患者进行研究发现分层麻醉能有效解决乳牙拔除术中的针刺等疼痛问题，提高患儿的配合性。因此，本研究对学龄期儿童采用认知行为疗法联合分层麻醉无痛操作技术进行行为管理，探讨其在学龄期儿童滞留乳牙拔除术中的临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究资料

收集自2019 年01 月至2019 年10 月来柳州市人民医院口腔科门诊就诊拔除滞留乳牙的学龄期儿童72 例。其中男47 例，女25 例，年龄6 岁～8 岁10 月，平均年龄6 岁10 月。随机分为实验组和对照组，每组各36 例。实验组在拔牙操作过程中采用CBT联合分层麻醉对患儿进行行为管理，对照组采用Tell-Show-Do 诱导法联合分层麻醉对患儿进行行为管理。采用纳入标准：（1）年龄6～9 岁，无认知障碍；（2）下颌恒前牙舌侧萌出，乳牙滞留且松动度在Ⅰ°内；（3）患儿张口度正常，局部无炎症，无全身性疾病。排除标准：（1）年龄在6 岁以下或超过9 岁的儿童，先天智力障碍者；（2）非下颌前牙区滞留乳牙或松动度在Ⅰ°以上者；（3）家长拒绝参加者。本研究得到柳州市人民医院伦理委员会批准，并经家长签字同意。

1.2 研究方法

所有患儿随机分为实验组和对照组，每组各36 例，均由同一名医生和同一名护士配合完成麻醉与拔牙的所有临床操作。采用儿童畏惧调查表-牙科分量表（children’s fear survey scheduledental subscale，CFSS-DS）[7]进行问卷调查，均符合CDF 纳入标准。两组一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。

实验组具体操作步骤：（1）建立良好的沟通：主动与患儿交流，了解患儿的喜好、认知程度并进行安抚，取得患儿信任后说明拔除患牙的重要性和必要性并进行心理教育，强调拔牙不痛，改变患儿对拔牙的恐惧心理；（2）护理人员与医生配合，主动、耐心地与患儿交流，营造相互信任的医护患关系；（3）局部浸润麻醉：指导患儿配合操作，口腔黏膜吹干消毒后，用棉签蘸取草莓膏于滞留乳牙唇舌侧牙龈及口腔黏膜处约2min；告知患儿要滴麻药在牙齿周围，确认患儿无痛后再用阿替卡因肾上腺素注射液（碧兰公司，法国）采用1.0mL 注射器（江西洪达）进行局部浸润麻醉。注射针针尖斜面贴黏膜45°、用拇指按压注射部位周围组织并绷紧黏膜、旋转式进针，缓慢推注麻药直至整颗牙齿周围黏膜发白，再用探诊检查局麻效果，确定患儿无痛后拔除乳牙；（4）在整个操作过程中，不断与患儿进行交流：适时给予必要的鼓励，如配合得很好、很勇敢；确保患儿拥有对有害刺激的控制权，如有疼痛不适可举左手示意暂停操作等。

对照组：局部浸润麻醉方法和步骤同实验组。整个操作过程中只对患儿采用Tell-Show-Do 诱导法进行非药物行为管理。

1.3 观察指标

1.3.1 患儿配合程度Ⅰ°

患儿在拔牙过程中能配合操作，无哭闹、烦躁、恐惧及逃避等行为，能顺利完成拔牙；Ⅱ°：患儿在拔牙过程中出现明显哭闹，经家长及医护人员安慰后，能配合完成拔牙；Ⅲ°：患儿在拔牙过程中出现肢体抗拒，需家长及医护人员进行较长时间的安慰才能配合完成拔牙；Ⅳ°：患儿拒绝拔牙，出现不配合，表现为哭闹、暴躁、恐惧甚至逃避等行为，无法完成拔牙。并行1-4 数字量化，数值越高，患者越不配合。

1.3.2 患儿主观疼痛评估

由患儿采用疼痛数字评分法（NRS）评价麻醉和手术中疼痛程度，并行0-10 的数字量化。数值越高，疼痛越剧烈[8]。

1.3.3 患儿疼痛强度面部表情的评价

由医师采用疼痛强度Wong-Baker 脸评分法观察患儿麻醉和手术中的面部表情，并行 0-6 的数字量化，数值越高，患者表情越痛苦[9]。

1.3.4 患儿治疗依从性评价

由医师采用Frankl[10]行为分级法治疗依从性评分观察患者麻醉和手术中的合作程度，1 分：完全拒绝治疗；2 分：相对拒绝，勉强接受治疗但不合作；3 分，接受治疗，有时紧张但能配合治疗；4 分：完全配合，积极主动配合治疗。Frankl 评分越高，患儿治疗依从性越好。

1.3.5 评估患儿对操作的耐受行为

由医师采用Houpt 行为量表判断患儿麻醉和拔牙中的行为，并行 1-6 的数字量化，数值越高，治疗过程越顺利[9]。

1.4 统计学分析

应用Graphpad Prism 8.0 统计学软件对实验数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用配对 t 检验以Mean±SD表示，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿在操作中配合程度

实验组中36 例全部完成滞留乳牙拔除，其中25 例患儿完全配合、Ⅱ°配合9 例、Ⅲ°配合2 例；对照组患儿31 例配合完成乳牙拔除，其中14 例患儿完全配合、Ⅱ°配合12 例、Ⅲ°配合5 例、5例完全拒绝无法完成拔牙。实验组100.00%（36/36）患儿配合完成拔牙，对照组86.11%（31/36）配合完成拔牙。实验组患儿配合度高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.373，P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿在操作中配合程度

2.2 两组患儿在操作中四种指标的检测结果

NRS、Wong Baker、Frankl 和Houpt 四种量表评分结果，两组差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿在操作中四种指标的检测结果（Mean±SD）

3 讨论

牙科畏惧是儿童口腔拔牙过程中最常见的临床问题，究其原因主要是畏惧针刺、拔牙等侵袭性操作带来的疼痛和有不良的牙科就诊经历[4]。因而，有效控制患儿不良情绪及疼痛是完成滞留乳牙拔除的关键。CBT 可引起患者的认知、情感和应对方式的改变，降低患者对疼痛的畏惧，减轻患者的焦虑程度，降低其疼痛水平[11]。本次研究采用CBT 联合分层麻醉无痛技术，患儿在整个过程中体验到打针、拔牙并没有想象中的疼痛和恐怖。研究选用针头规格为0.45mm×15.5mm 的1mL 一次性注射器（江西洪达），其针筒和笔极为相像，针头短小。与卡局式注射器相比，患儿更容易接受，可降低患儿的恐惧心理，操作更简便。为控制各项指标的可比性，统一选取下颌前牙区松动Ⅰ°以内滞留乳牙来避免因拔牙牙位不同而影响实验结果的可靠性。本次研究结果发现实验组患儿的配合程度高于对照组，在操作过程中NRS 和Wong-Baker 评分明显低于对照组，Frankl 治疗依从性评分和Houpt 评分明显高于对照组。这表明CBT联合分层麻醉可改变患儿对麻醉和拔牙的认知，降低畏惧心理和疼痛程度，提高患儿的配合性、依从性和耐受性。这与王素平的研究结果相一致，他在研究中对牙科畏惧症患儿实施CBT，发现CBT 能显著提高患儿的治疗依从性，消除畏惧感，增加治疗成功率[12]。

行为管理分为非药物性行为管理和药物性行为管理。非药物性行为管理目前常用的有：“讲—演—做”诱导法、榜样法、放松训练法、音乐疗法、认知疗法等。药物行为管理有局部浸润麻醉、笑气吸入镇静、口服药物镇静、鼻粘膜给药镇静和牙科全身麻醉[5,13]。张帆等人对98 名3～6 岁的牙科畏惧症儿童进行共同参与型医患互动模式下的流程化行为管理研究，发现DF 患儿的恐惧程度下降、配合意愿增强，说明对患儿进行心理干预可有效疏解其恐惧心理[14]。国外研究也表明非药物性行为管理能够改善儿童焦虑、行为及疼痛感知的效果，提倡在治疗前寻找儿童牙科畏惧的来源并对其进行行为管理[15]。合理运用行为管理技术能帮助口腔医师更有效地管理儿童行为，有助于提高治疗效率。无痛口腔局部麻醉注射仪（STA）在儿童口腔治疗中的应用越来越多，但STA 没有感情、手感反馈及个性化应变，而且所用一次性注射装置成本较高。笑气虽能有效缓解轻中度牙科畏惧症患儿的畏惧程度，但单独使用对学龄儿童作用有限，不能完全代替基础行为管理[16,17]。全麻下能高效治疗患儿口腔疾病，但患儿家长对全麻的接受程度较低[18]，应作为常规行为管理方法无效的情况下最后的选择[19]。而且，对于基层医院来说，存在经济发展水平相对较低、资金技术短缺等问题，这些设备目前尚无法推广应用。

综上所述，口腔临床医师应提高自身的行为管理水平，根据不同程度CDF 患儿、不同松动度的滞留乳牙进行有针对性的个性化治疗。CBT 可降低患儿的畏惧心理，分层麻醉能实现拔除滞留乳牙术中的无痛。本研究联合使用这两种行为管理方法可明显减轻患儿在滞留乳牙拔除术中的疼痛，提高患儿配合性、依从性和耐受性，低成本、高效率，简便、易于接受和开展，更易于广大基层医院医生掌握，值得大力推广。

注：所有作者声明不存在利益冲突。