早产小于胎龄儿与适于胎龄儿坏死性小肠结肠炎临床特征分析

张文雅 高利华 赵育弘 王 涛 王 杨

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿重症监护病房（NICU）最常见的胃肠道急症，也是导致早产儿死亡的主要疾病之一。迄今NEC的病因和发病机制仍不清楚，目前公认的危险因素主要是早产、低出生体重。加拿大新生儿网络最近的一项大型研究显示，胎龄小于33 周的婴儿NEC发病率5.1%(1.3%～12.9%)，且随着胎龄的降低而增加[1]。出生体重低于1500 g的早产儿发病率达7%，约50%的NEC患儿需要手术干预，病死率可达20%～30%[2]。小于胎龄儿（SGA），世界卫生组织定义为出生体质量低于同胎龄同性别出生体质量第10 百分位数的新生儿，国内普遍定义SGA是指新生儿出生体质量小于同胎龄平均出生体质量第10 百分位，有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。小于胎龄儿作为一特异质群体，与适于胎龄儿（AGA）相比，其新生儿死亡率和发病率较高，尤其是早产儿[3]。我国SGA发生率为6.61%，其中早产儿中SGA的发生率为13.10%[4]。有研究发现SGA是发生NEC的独立危险因素，SGA是AGA NEC发病率的2 倍多（3.2%:1.3%），而严重程度无显著差异。本文回顾性分析早产小于胎龄儿与适于胎龄儿NEC临床特征，为提高早产小于胎龄儿管理及预防NEC提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1 月-2019 年5 月安徽医科大学第一附属医院NICU收治的200 例早产NEC患儿作为研究对象，根据胎龄与出生体重分为小于胎龄儿组（SGA组）与适于胎龄儿组（AGA组）。①纳入标准：诊断标准符合《实用新生儿学》（第四版）按修正Bell分级标准进行诊断和分期、临床病例资料完整。②排除标准：临床资料不完整的病例；先天性肠道畸形（先天性巨结肠、肠道闭锁、肠旋转不良）、遗传代谢病、胎粪性肠梗阻。

1.2 临床资料 采用回顾性分析研究方法，通过查阅患儿病历，收集住院期间的包括围产期危险因素、发病前合并疾病、喂养情况、治疗以及转归等资料。对比分析两组患儿的临床特点。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差（）表示，非正态分布采用M[Q1，Q3]表示，计数资料采用N（%）表示。应用χ2检验及修正χ2检验、独立样本t检验、Fisher's精确概率法、Mann—Whitney检验进行统计分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿的基本情况比较 两组患儿出生体重、平均出生胎龄、娩出方式、起病时体重、起病时矫正胎龄比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）；Apgar评分、试管婴儿比例、起病日龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患儿围产期危险因素比较 两组患儿围产期危险因素比较，合并胎膜早破＞18 h和妊高征发生率方面差异有统计学意义（P＜0.05）；两组产前使用激素、妊娠期糖尿病、胎盘异常、宫内窘迫方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组NEC患儿的基本资料

表2 两组NEC患儿的围产期危险因素比较 例(%)

2.3 两组患儿生后喂养情况、合并症及治疗方式比较 SGA组患儿起病前1 周内最大喂养量高于AGA组，且差异有统计学意义（P＜0.05）；两组开奶时间、母乳喂养率、禁食时间、手术及转归方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组NEC患儿的生后喂养情况、禁食时间、治疗方式及转归比较 例(%)

3 讨 论

新生儿坏死性小肠结肠炎是NICU中威胁患儿生命的严重疾病之一。随着我国围产医学的进步以及新生儿救治水平的提高，早产儿和极低出生体重儿的存活率不断得到提高，NEC的发生率并没有明显减低反而明显升高，是导致新生儿致死、致残的重要原因之一。NEC的发病率和病死率随胎龄和体重增加而减少。

随着现代围生医学的发展，小于胎龄儿（SGA）的发生率和存活率明显增高，但存活的SGA往往并发诸多健康问题和后遗症。早产儿与SGA 两者的结合较同胎龄AGA具有更高的风险，相比于早产AGA，早产SGA有更高的病死率、慢性肺部疾病的发病率和更长的住院时间[5]。有文献报道[6]早产儿NEC发病时间常出现在出生后13～23 天，胎龄32 周时最高。本研究中SGA组发病时平均胎龄较AGA组高，但均超过32 周。两组患儿发病日龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），与文献报道一致。

胎膜早破早产儿NEC发生率升高是早产儿NEC的危险因素，未足月胎膜早破患儿绒毛膜羊膜炎可导致NEC发生率增高。本研究中SGA组患儿合并胎膜早破（15.6%）较AGA组低（31.6%）。这种差异产生可能是由于SGA组胎膜早破潜伏期短、可以导致NEC发病率升高的绒毛膜羊膜炎的发生率更低，且本研究样本量相对较小。有待于更大样本量的研究进一步统计验证。而及时和规范处理胎膜早破对预防早产儿NEC有重要意义。

妊娠高血压是新生儿发病和死亡的主要原因之一，妊高征导致的子宫胎盘缺血缺氧可引起炎症细胞因子的产生以及缺氧和炎症介质的释放等多种因素是新生儿NEC发病的重要原因[7]。孕期高血压增加新生儿坏死性小肠结肠炎风险。此外，初产、早产、多胎妊娠和宫内生长迟缓是新生儿NEC的独立危险因素。本研究中SGA组患儿中合并妊娠高血压疾病比例较AGA组高，这与上述文献报道的结果一致。妊娠高血压产妇娩出的早产小于胎龄儿可能有更高的NEC发生风险。

总之，早产儿和小于胎龄儿消化系统发育不成熟，各种消化酶含量及活性较低，肠黏膜渗透压较高，且胃肠蠕动的规律性差，胃泌素与胃动素激素分泌不足，可能导致微生物及其有毒产物穿过黏膜屏障侵入宿主，最终引起炎症级联反应[8]。本研究中SGA组较AGA组加奶速度明显高。由于早产与SGA的交互作用，早产SGA患儿高于发生NEC的风险可能更高，早产SGA患儿在加奶时需更加谨慎，警惕NEC发生并及早防治。