急诊静脉溶栓优化流程在救治急性缺血性脑卒中患者中的应用

谭 薇，谢小华，陈 晖，李 林，荣慧萍，彭刚刚 （广东省深圳市第二人民医院，广东深圳 518036）

急性缺血性脑卒中(AIS)是急诊科常见的脑血管疾病，随着我国进入老龄化社会，发病率逐年增加且呈年轻化趋势，具有致残率、致死率较高的特点[1]。AIS超早期可采用阿替普酶(rt-PA)进行静脉溶栓治疗，且rt-PA为治疗该疾病的金标准。就诊-静脉溶栓进针时间(DNT)越短，患者远期良好恢复的机率越高[2]。美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指出，对无溶栓禁忌证的患者，DNT应在1 h以内，而优秀卒中中心要求达到45 min以内。我院在2014年建立脑卒中绿色通道，就诊至CT检查时间、CT报告时间均短于国际指南建议时间，DNT平均为67 min，表明静脉溶栓部分时间节点达到国内外标准要求[3]，但DNT未达标，因此，脑卒中绿色通道的流程优化尤为重要。我科于2015年开始逐步改造优化AIS静脉溶栓的流程，取得明显成效，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年12月我院急诊科收治的AIS急诊静脉溶栓患者173例为研究对象，男123例，女50例。纳入标准：(1)首次发病；(2)发病在4.5 h内；(3)患者或家属签署知情同意书(患者知情同意)；(4)无溶栓相关禁忌证；(5)年龄18～87岁；(6)诊断为AIS；(7)接受rt-PA静脉溶栓治疗[4]。排除标准：(1)资料不完整者；(2)头颅CT排除颅内出血；(3)rt-PA静脉溶栓或介入治疗有禁忌证者，或拒绝接受rt-PA静脉溶栓或介入治疗者；(4)发病超过4.5 h。其中将2016年1月-2017年12月流程优化前的98例设为对照组，将2018年1－12月流程优化后的75例设为观察组。对照组男68例，女30例，平均年龄为(63.3±12.7)岁；有高血压病史64例，房颤史21例，吸烟史43例，中风史6例，饮酒史36例，糖尿病史28例，血脂异常史28例。观察组男55例，女20例，平均年龄为(63.5±1.5)岁；有高血压病史51例，房颤史11例，吸烟史37例，中风史7例，饮酒史30例，糖尿病史18例，血脂异常史24例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预措施

流程优化从人机物法环等方面进行，具体内容如下：

1.2.1 培训卒中专科护士 培养卒中专科护士，定期培训全院相关科室医护技等人员的卒中相关知识，提高医护对卒中患者的救治处理。多渠道、多形式、多组织对全市居民进行卒中相关知识的健康讲座，成立脑康会等，提高公众认知水平。对患者及家属进行多种形式卒中知识宣教，用通俗易懂、简明扼要的语言向患者或其家属解释溶栓的益处及风险，使家属尽早做出溶栓治疗决定。

1.2.2 医院出台绿色通道相关政策 制定科学的急诊AIS静脉溶栓流程管理，大力支持多学科联合打造一体化的急诊AIS静脉溶栓体系。制定简练全面的AIS静脉溶栓知情谈话流程，以缩短谈话时间。

1.2.3 在急诊抢救室设立溶栓单元 制作溶栓治疗车，配备溶栓所需物品，放置固定位置，方便使用。引进扁鹊飞救系统实现院前院内溶栓信息化管理，增加扁鹊飞救系统院前挂号，院前建档收集患者的相关资料，如心电图、生命体征、血糖等数据实时传输，治疗团队即可查阅扁鹊飞救APP上的患者数据，根据病情院内急诊医生开具CT 检查单及检验化验单，患者到院即可直接行头颅CT 检查，减少到院后的挂号缴费、开检查申请单等时间。

1.2.4 运用信息系统对AIS静脉溶栓流程各时间节点进行质量控制管理 扁鹊飞救系统与120调度系统对接，自动化传输救护车出车时间，到达现场时间，首次接触患者时间、送达医院时间、谈话时间、抽血时间、CT检查时间、检验报告时间、CT出报告时间及溶栓时间等客观资料，既可减少医务人员手工记录而延误救治时间[5]，又可达到质量控制结果。

1.2.5 改善就诊环境 增加急诊分诊台前LED大屏幕滚动播放卒中知识 卒中宣传视频，院前救护车上、院内均予多形式多环节宣教，提高患者的认知水平。同时设计患者及家属更容易理解和接受的知情同意书，缩短医生与患者或家属谈话知情同意时间。

1.2.6 绘制溶栓地图 联合急救中心及全市医疗单位推广使用，溶栓地图推荐卒中患者到就近具有卒中中心的医院就诊，大大缩短就诊时间。

1.3 评价指标

1.3.1 救治时间节点 比较两组溶栓病例DNT、头颅CT扫描时间、谈话时间、住院时间。

1.3.2 临床疗效 根据神经功能缺损评分(NHISS)变化程度判定：治愈，NHISS评分0分，症状完全缓解；有效，NHISS评分较静脉溶栓前下降；无效，NHISS评分较静脉溶栓前无明显变化或增加。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

运用SPSS25.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验；计数资料以频数和百分率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义 。

2 结果

2.1 时间节点比较

观察组患者的头颅CT扫描时间、谈话时间、DNT、住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者发病后各项时间比较(±s)

表1 两组患者发病后各项时间比较(±s)

与对照组比较：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_56_207_1204_2273_1271.png对照组观察组98 75 9.82±2.6422.23±8.3156.81±22.6014.08±10.68 8.81±2.80a 17.95±12.19b 45.03±17.95b 11.12±6.67a

2.2 流程优化前后治疗效果比较

观察组总有效率为80.0%(60/75)，明显高于对照组的66.3%(65/98)，两组比较差异有统计学意义(χ2=3.962，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床治疗效果比较 例(%)

2.3 流程优化前后NHISS评分比较

与治疗前相比，治疗后两组的NHISS评分明显改善(P<0.05)，且观察组更为显著(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者NHISS评分比较(±s)

表3 两组患者NHISS评分比较(±s)

与同组治疗前比较：aP<0.05；与对照组治疗后比较：bP<0.01

images/BZ_56_221_2607_1150_2678.png对照组观察组98 75 8.54±5.82 6.98±4.58 6.69±6.27a 4.29±4.21ab

3 讨论

我院在2014年4月开通急诊急性脑卒中静脉溶栓绿色通道，旨在缩短AIS患者DNT，以达到良好预后。但在开通绿色通道1 a后的AIS病例总结反思中，发现DNT缩短不明显，整个溶栓流程仍存在以下问题：患者及患者家属对脑血管病知识缺乏，延误最佳溶栓时机；医护人员沟通能力欠佳，知情谈话时间过长；卒中专科护士不足；急诊科医护人员对溶栓治疗的实效性认识不足，缺乏紧迫感，缺乏脑血管病专科知识，对溶栓流程不熟悉[6]，CT室偶有占用，延误CT时间；院前急救中的扁鹊飞救系统利用不够充分。因此，在2015年下半年起我院进行绿色通道的流程改造优化，2017年12月完成。

国内外通认静脉溶栓的最佳时间是发病后3～4.5 h内，DNT标准时间在60 min以内，缩短DNT时间十分重要，患者入院至溶栓时间，每延误1 min可死亡190万个神经元、1 200 m骨髓神经纤维及14 000个神经突触[7]。早期使用rt-PA静脉溶栓，可有效促进患者堵塞血管早期再通，恢复脑组织血液灌注，改善其预后。因此，缩短溶栓流程各延误时间节点是非常必要，我院从“人、机、物、法、环”等方面进行AIS静脉溶栓绿色通道的流程改造，取得效果显著。

3.1 在卒中绿色通道的流程优化中，人员的培训是关键

我院准备在急诊科进行静脉溶栓时就在急诊设立卒中单元，派出骨干到标杆单位进修，成立卒中团队，培养卒中专科护士，总体提升了医护的卒中救治水平。由于院内医护人员对溶栓治疗缺乏，卒中专科护士人员不足，缺乏脑血管病专科知识，对溶栓流程不熟悉，导致院内延误现象明显。因此，急诊科对新入职护士进行规范的卒中培训，加强护士对急性脑梗死的重视程度，熟悉和掌握静脉溶栓流程，重视脑卒中时间管理；同时，在相关科室开展脑卒中急性期救治培训，提高各相关科室对脑卒中的重视程度，同时丰富各科室医护人员脑卒中知识[8]。此外，医院还加大力度对公众进行卒中相关知识的宣传，医院宣传栏、诊室及救护车均有简易卒中急救手册、海报等，开设脑卒中咨询护理门诊，对卒中患者进行相关知识的培训，脑卒中预防及卒中患者出院后的延续护理、健康教育等。制定简练易懂的AIS静脉溶栓的谈话模版，让患者及家属清楚静脉溶栓的必要性及时间紧迫性，了解溶栓的益处及风险，使患方尽早做出溶栓治疗决定[9]。此项流程优化后，溶栓谈话时间、DNT明显缩短。

3.2 全院多学科协作，制定一体化溶栓流程

医院重视，由副院长领导，医务科带头，院前科、急诊科、神经内科、神经外科、检验科、放射科、介入科、财务科、药学部等组成多学科合作，制定一体化急诊静脉溶栓模式。流程优化后，多科紧密协作，如院前免费挂号建档、急诊药房预先提供阿替普酶溶栓药品，节省了患者挂号缴费取药的时间；CT及检验时间及报告结果时间均明显缩短，促进急诊AIS静脉溶栓流程各节点环节缩短时间，效果显著。

3.3 优化抢救室物品管理，规范急诊AIS静脉溶栓流程

抢救室设立卒中单元，溶栓专用治疗车，附有蓝牙功能的溶栓专用监护仪，附有称重的溶栓抢救床等专用仪器设备，优化抢救室卒中单元物品的管理，规范溶栓操作流程。医院入口、大门、门诊均有明显卒中导诊标志，候诊大厅有LED大屏滚动播放卒中相关急救知识，诊室贴有卒中急救海报等。同时，制定急诊AIS静脉溶栓配药操作指引，规范护士操作流程，使通道更畅顺。

3.4 引进及优化信息管理系统，实现院前院内无缝衔接

我院于2014年底对脑卒中绿色通道进行信息化管理，引入扁鹊飞救信息系统，逐步完善及优化，实现院前、院内及与120调度信息系统对接，自动化传输救护车出车时间，到达现场时间，首次接触患者时间、送达医院时间、到达抢救室时间、抽血及送检时间、CT检查时间、到达CT室时间、CT报告时间、谈话时间、DNT等，均可实时监控，客观记录。每天交班急诊AIS静脉溶栓患者DNT，每月数据分析小结并持续改进，实现质量控制管理目标。采取流程优化措施后，医护人员对脑卒中时间管理的重视程度提高，患者住院时间缩短、治疗有效率提高，说明急诊AIS静脉溶栓绿色通道的流程优化有效改善患者预后。

综上所述，绿色通道的流程优化，明显缩短AIS患者的DNT和住院时间，有效改善患者预后。特别信息系统的优化，客观实时记录患者接诊到就诊时间及整个溶栓流程各时间节点，节省大量人工记录时间，提高医护满意度，也为绿色通道持续改进提供科学的质量控制方法，值得临床推广应用。