多囊肾患者贫血现况的调查及其分析

甘静 张新志 吴燕升 徐黎 陆黎黎 高建东

201203 上海,上海中医药大学附属曙光医院肾病科·上海中医药大学中医肾病研究所·上海市中医临床重点实验室·肝肾疾病病证教育部重点实验室(上海中医药大学)

常染色体显性遗传多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)，简称多囊肾(polycystic kidney disease，PKD)，是人类常见的单基因遗传性肾脏疾病，是导致终末期肾病(ESRD)需要接受肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)的第4位病因[1]。其病理改变以双肾形成多个进行性增大囊肿为主要特征，囊肿增大破坏肾脏正常的组织结构和功能，出现肾功能不全，肾小球滤过率(GFR)下降，最终导致ESRD。肾性贫血是PKD慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者临床上常见的并发症，一项回顾性的临床研究统计发现PKD合并贫血者占47.0%[2]，贫血可能加速CKD进展，增加患者住院率和死亡率，影响生存质量，是CKD患者并发心血管疾病的独立危险因素[3-4]。有报道称PKD患者贫血程度比其他原因所致的ESRD患者贫血程度要轻[5]，但对PKD患者贫血现况研究较少，特别是对不同CKD分期PKD患者的贫血状况调查分析，本研究对161例PKD患者进行系统调查，以全面了解PKD患者贫血发生情况及其发生的相关危险因素，为临床肾性贫血的早预防、及时治疗提供依据。

资料与方法

一、临床资料

1.研究对象 选取2017年9月至2019年10月在上海中医药大学附属曙光医院肾病科门诊、住院部及血液净化中心透析的共161例PKD患者作为此次研究的对象。

2.PKD的诊断 参照黎磊石主编的《中国肾脏病学》(第一版)[6]。主要标准：①肾皮质、髓质布满多个液性囊肿；②明确的PKD家族史。次要标准：①多囊肝；②肾功能不全；③腹部疝；④心脏瓣膜异常；⑤胰腺囊肿；⑥颅内动脉瘤；⑦精囊囊肿；⑧眼睑下垂。只要符合两项主要标准和任意一项次要标准，临床即可诊断PKD；如仅第一项主要标准，无家族遗传史，则要有3项以上的次要标准，才能确诊PKD。

3.CKD诊断及分期 根据KDIGO于2012年颁布的CKD临床实践新指南中的定义[7]：CKD1期：GFR≥90 mL·min-1·(1.73 m2)-1；CKD2期：GFR60～89 mL·min-1·(1.73 m2)-1；CKD3期：GFR30～59 mL·min-1·(1.73 m2)-1；CKD4期：GFR15～29 mL·min-1·(1.73 m2)-1；CKD5期：GFR<15 mL·min-1·(1.73 m2)-1。

4.贫血标准 依据K/DOQI关于CKD贫血治疗指南[8]：成年男性血红蛋白(Hb)<135 g/L，成年女性Hb<120 g/L。其中，90 g/L≤Hb<120 g/L为轻度贫血；60 g/L ≤Hb<90 g/L为中度贫血；Hb<60 g/L为重度贫血。

排除标准：(1)不符合PKD诊断；(2)患有其他基础疾病引起贫血者；(3)病历资料不全者。此次调查中，无论其是否接受纠正贫血治疗，曾有贫血经治疗后纠正或目前仍存在贫血的患者，均纳入为贫血。

二、研究方法

收集患者的资料如下：(1)一般资料：姓名、性别、年龄、病程、身高、体质量、收缩压、舒张压；(2)实验室检查指标：Hb、BUN、Scr、GFR等；(3)GFR：根据CKD-EPI公式计算[9]。

三、统计学处理

数据分析采用SPSS 24.0统计软件。计数资料以例数或百分率表示，采用χ检验；计量资料用±s描述，采用t检验；单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

PKD患者基础资料共收集研究对象161例。CKD1～5期患者分别有10、14、53、37、47例。161例PKD患者中贫血者共114例(70.81%)，其中轻度贫血68例(42.24%)，中度贫血26例(16.15%)，重度贫血2例(1.24%)。贫血发病最低年龄为28岁，最高年龄为79岁。纳入研究对象的基础资料见表1。

表1 161例PKD患者基础资料

二、PKD贫血患者年龄、性别组间贫血患病率的比较

PKD患者年龄、性别与贫血患病率的关系从年龄上统计，将所有患者按照年龄分为四组，随着年龄增长，贫血率明显上升(P<0.01)；将男女按年龄分为四组，随着年龄增长，男女各组贫血率均逐渐升高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。(表2)

表2 PKD贫血患者不同年龄、性别组贫血患病率的比较[例(%)]

三、不同分期与贫血患病率的关系

PKD患者CKD1期贫血发生率为20.00%。随着CKD的进展，贫血率逐渐上升，分期越晚，贫血率就越高，到CKD5期贫血率高达97.87%，而各组间差异具有极显著统计学意义(P<0.01)；CKD5期中，透析患者有16例，非透析患者有31例，透析组患者贫血率为93.75%，非透析组患者贫血率为100.00%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)；将不同分期患者按年龄各自分组，随着年龄增长，其贫血率呈升高趋势，贫血程度呈加重趋势。(表3)

表3 PKD患者CKD各期组、不同年龄组的贫血患病率的比较[例(%)]

四、多因素回归分析

将年龄、CKD分期、是否透析等变量作回归分析，结果显示只有CKD分期与贫血率显著相关。(表4)

表4 PKD患者贫血发生的多因素回归分析

讨 论

肾性贫血主要原因为肾脏功能恶化时，几乎依赖肾脏分泌的促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)水平逐渐降低。PKD具有独特的病理形态特征，囊内上皮细胞异常增殖是PKD显著特征之一，由于囊内上皮细胞可分泌一定的EPO，临床上可见到PKD患者内源性EPO生成水平较高，出现红细胞增多症，或表现为PKD导致的ESRD患者比其他原因所致ESRD患者贫血程度要轻[10]，其贫血的发生机制可能同时受多种因素影响。PKD患者肾脏囊肿数目及大小随年龄增长逐渐地增多和增大，双肾表面布满大小不等的液性囊泡，至晚期双肾可占满整个腹腔，囊肿进行性增大挤压破坏正常组织导致囊肿壁血管破裂，约半数患者呈镜下血尿，可有发作性肉眼血尿，出血日久可继发贫血[10]；低盐低蛋白饮食使患者长期处于营养不良状态，加上胃肠道铁吸收能力减弱，体内转铁蛋白活性降低，铁利用障碍，多次化验失血、透析失血等导致造血原料铁的缺乏引起红细胞生成减少而出现贫血[11]；进入ESRD的患者由于血液循环系统内长期存在毒性代谢产物的堆积，造成红细胞破坏过多，红细胞平均寿命缩短，也是导致其贫血的重要原因[12]。因而原发病的治疗及采用RRT(腹透或血透)进行毒素的清除等，在肾性贫血的治疗中均起着极其重要的作用。

贫血对于CKD患者的影响近年来日益受到人们的关注，研究发现肾功能不全引发的贫血可以发生在肾病的早期，由于其会影响多个系统，造成组织器官供氧能力、精神认知能力等身体机能的下降，对患者生活水平产生不良影响[13]。此外，大量循证医学调查[14-15]发现贫血还可能加剧肾功能的恶化，同时还可导致心血管等不良事件的发生，而CKD患者贫血的纠正和改善则可以降低风险，提高生活质量[5]。

通过对161例PKD患者进行贫血相关因素的调查研究发现，年龄是影响其肾性贫血的一个重要因素，尤其是年龄在30至70岁之间的患者，无论男性还是女性，随着年龄增长，PKD患者的贫血患病率都逐渐升高。既往研究中PKD患者贫血发生率为69.23%[10]，本调查中我们发现PKD患者CKD1～5期贫血率分别为20.00%、57.14%、49.06%、86.49%、97.87%，不同CKD分期患者之间贫血发生率存在统计学差异(P<0.01)，提示贫血的发生与患者肾功能状况密切相关，PKD患者早在CKD1期，贫血的发生率就高达20%，而多因素Logistic回归分析也发现肾功能的恶化是贫血发生的危险因素之一，这与前人研究结果一致[16]。因为在CKD早期，无论是否伴有肾功能减退，已经有一部分患者由于EPO产生绝对或相对不足等因素而引起贫血。本研究中CKD5期非透析组患者贫血率为100.00%，透析组患者贫血率同样高达为93.75%，通过多因素回归分析未发现透析在PKD患者贫血的发生中存在意义，这可能与ESRD导致的造血功能退化有关，贫血已经不容忽视。

总之，PKD患者贫血患病率较高，且随着年龄的增长及肾功能的进展而升高，几乎全部CKD5期患者均有贫血发生。在临床工作中对于CKD患者应该加强贫血的预防和治疗，及时进行干预，增强营养状况，这对于提高患者生活质量、延缓病情进展、降低并发症和死亡率都有十分重要的意义。