城镇职工基本医疗保险现状、存在问题及建议探讨

张平

【摘要】本文通过对城镇职工基本医疗保险情况进行分析，提出了当前城镇职工基本医疗保险存在的不足，比如医疗保险资源分布不均衡，基本医疗保险“目录”不够公开，惠民政策及办事流程普及度偏低等，并探讨了完善城镇职工基本医疗保险问题的方法与对策，以供参考。

【关键词】城镇职工  医疗保险现状  问题  建议

医疗保险是为了分担参保人因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。我国城镇职工基本医疗保险的医疗费用是由财政、企业与个人三方共同承担的，这样不仅可以减轻企业与个人的负担，同时也能一定程度上防止资金的浪费。下面就城镇职工基本医疗保险相关问题进行分析与论述。

一、医疗制度变革及城镇职工基本医疗保险制度的建立

第一，公费医疗制度与劳保医疗制度的变革。公费医疗制度、劳保医疗制度是我国在计划经济体制下建立的城镇职工医疗保障制度，在当时的社会背景下，该制度对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定发挥了重要作用。但随着社会发展，其制度性弊端不断显现。医疗费用增长过快、浪费严重，财政压力倍增。事实证明，该制度已经不能适应市场经济体制的需要，也不能满足职工日益增长的医疗服务需求，对国家、企业和职工个人都形成了医疗压力，因此，城镇职工基本医疗保险制度应运而生。

第二，城镇职工基本医疗保险制度的建立及运行。加快医疗保险制度改革，满足职工就医需求，是全面决胜建成小康社会的客观要求和重要保障。在认真总结各地医疗保險制度改革试点经验的基础上，1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》正式出台。城镇职工基本医疗保险制度与当时的社会经济和生产力水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加，实行属地管理。保险费由用人单位和职工双方共同负担，保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

二、城镇职工基本医疗保险存在问题探讨

城镇职工基本医疗保险制度是现阶段较为科学、能够有效解决职工就医问题的社会保障制度，但在实施过程中，仍存在一些问题与不足。

第一，医疗保险资源分布存在严重不均衡现象。医疗资源分布存在地区性差异，区域间经济发展不平衡造成了医疗资源差距进一步扩大，随着社会经济水平的飞速发展，医疗资源水平依赖于各地区整体经济发展情况，这是医疗资源分布严重不均衡的客观成因。而城镇职工基本医疗保险实行属地管理，医疗资源分布不均衡问题就成了城镇职工就医必须面对的现状。这种不均衡体现在医疗设施硬件和从业人员素质的不均衡，反映到医疗保险制度上，体现在政策的地区间差异。

第二，基本医疗保险药品、诊疗项目及医疗服务设施项目目录不够公开。城镇职工基本医疗保险的医疗费用由统筹基金和个人账户共同负担，并划定各自的支付范围，分别核算，互不挤占。医保统筹基金支付范围须遵循医疗保险统筹基金药品目录、诊疗项目及医疗服务设施项目目录。这里涉及一个关键词“目录”，而职工往往对这个词都比较陌生，更不用说其中内容了。这种现象的出现，并不是因为职工不想了解，更多的是因为职工没有一个可以了解的途径。

第三，医疗保险各种惠民政策及办事流程普及度偏低。近几年，随着医疗保险制度的不断完善，接连出台了多项惠民、利民政策，简化办理流程、拓宽办事渠道。但职工对政策的了解度并没有随之提高，致使一些职工不仅没能很好的享受到医保政策带来的惠民红利，反而因不了解办事流程的变更而陷入“多花钱、多跑路”的窘境。此外，绝大多数职工对于城镇职工基本医疗保险的认识还仅停留在“看病”的单一功能上，对其他事务办理知之甚少。

三、城镇职工基本医疗保险完善建议

第一，加强医疗卫生基础设施建设，不断优化完善医疗资源配置。在我国，医疗资源分配不均衡的情况一直存在，一些职工为了接受更好的医疗服务，宁可放弃医保待遇也要跨属地选择大城市医院就医。近些年，随着异地就医政策的出台与流程的完善，加之广大职工对医疗机构的选择趋于理性，因医疗资源分布不均衡给职工带来的就医障碍在一定程度上有所缓解。但追本溯源，无论是进一步完善异地就医政策，还是加强对职工正确医疗意识的引导都是治标不治本。解决这一问题从根本上还是要加强医疗卫生基础设施建设，不断优化完善医疗资源配置。同一统筹区域内要加大医疗卫生基础设施建设的力度，不断完善精细化的社区医院，使绝大多数“小病”在基层就可以得到恰当的治疗。

第二，注重医疗信息公开，加强对医疗机构的监管。统筹基金范围内费用包括“目录”中支付标准内的甲类和乙类药品、诊疗项目及医疗服务设施项目费用。而职工往往对“目录”内容并不了解，如果就医中包含的非统筹基金项目较多，结算后职工就会对医保支付比例产生质疑。所以为了能够让职工充分享受医保政策带来的福利，医保信息公开至关重要。医疗机构对患者采用的医疗项目应有告知义务，让患者明明白白就医。同时国家应进一步加强对医疗机构的监督和监管，医疗卫生机构不同于一般的盈利性企业，其所承载的社会责任大于经济效益。

第三，加强医疗保险各种政策的宣传，惠及职工。为使广大参保职工更加全面、准确的了解现行的医保政策，各部门都应该加强对最新医保政策的宣传。然而政策的宣传光靠行政管理部门和企业还远远不够，需要社会各服务部门的共同努力。尤其随着我国老龄化程度的加剧，退休参保人员的增加，医保政策宣传更需要社会基层服务部门的配合。通过各部门通力合作，共同努力，切实保障参保人员个人权益，使医保各项政策真正做到惠及职工。

四、结束语

经过对城镇职工基本医疗保险现状、存在问题及建议的探讨，可以从中了解到基本医疗保险对国家、企业和职工都有着非常重要的作用和意义，不断完善基本医疗保险建设意义重大。对国家而言，城镇职工基本医疗保险的实施，符合社会发展的需求，有利于创造稳定、和谐的社会环境。对企业而言，可以分担企业负担，营造良好的经营环境，解除企业后顾之忧。对职工而言，能够确保职工病有所医，得到更多医疗帮助，充分享受社会福利。

参考文献：

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