宫颈癌化疗后骨髓抑制合并新型冠状肺炎1例

董伟，冯娟，徐珊玲

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 重症医学科(董伟、徐珊玲); 430200武汉，武汉大学人民医院东院 乳腺科(冯娟)

新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)是一种由新型冠状病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的急性感染性肺炎，病毒可能是通过S-蛋白与人血管紧张素转化酶2互相作用的分子机制来感染人的呼吸道上皮细胞[1]，使其具备较强的传染性，且人群普遍易感，其传播途径主要是经呼吸道飞沫和密切接触传播，在特定条件下存在经气溶胶传播的可能[2]。自2019年12月在湖北武汉发现以来[3]，COVID-19患者在我国迅速增长，并在境外多国确诊大量病例，截至2月29日24时，我国累计报告确诊病例79 824例[4]。目前恶性肿瘤合并COVID-19的报道较少，本文汇报了1例宫颈癌化疗后骨髓抑制合并COVID-19患者诊治的全过程，并对其进行分析、总结。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女性，74岁，因“绝经30年，大便困难1月，阴道流血半月”于2020年1月17日入住于武汉大学人民医院。入院查体：体温36℃，脉搏81次/分，呼吸20次/分，血压 135/85mmHg，外阴已婚老年型，阴道内见陈旧性暗红色血迹，宫颈呈菜花状，内可见丰富异生血管，质脆，触之易出血，阴道前后及两侧穹隆消失，宫旁有增厚，界限不清，未扪及明显结节感，可触及直肠外质硬病灶，子宫及双侧附件区未触及明显异常。辅助检查结果，彩超：宫颈3.41cm×1.71cm实性占位，宫颈癌？子宫前壁下段肌层内低回声区(1.54cm×1.43cm)，宫腔积液。右侧输尿管上段轻度扩张并右肾轻度积水。胸部CT：未见明显异常(图1a)。CT尿路造影：双肾形态、大小未见异常，双侧肾盂、输尿管未见明显扩张，膀胱壁光滑，充盈良好。全腹及盆腔增强MRI：宫颈增大，见不规则等信号肿块，矢状位截面大小约5.0cm×4.4cm，增强扫描呈不均匀强化，累及宫颈内膜、阴道前穹隆、宫体下段及左侧宫旁结构，阴道下1/3未见受累；子宫后壁见稍短T2信号结节；双侧附件区未见明显异常；膀胱壁及直肠壁未见增厚及异常强化；腹膜后及盆腔未见肿大淋巴结；腹、盆腔未见积液。宫颈活检：鳞状细胞癌。入院诊断：1)宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期；2)子宫肌瘤。

1.2 肿瘤治疗

患者为宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期，计划予以同步放化疗治疗，于1月20日行第一周期化疗，方案：洛铂(30mg/m2、d1)+紫杉醇(175 mg/m2、d1)，实际用药量为：洛铂50mg，紫杉醇294mg。化疗后第2天(1月22日)患者出现乏力、纳差，并于化疗后第5天(1月25日)查血常规提示患者出现骨髓抑制，主要表现为白细胞计数减少(图2)，给予聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子6mg皮下注射一次，化疗后第7天(1月27日)血常规提示血小板计数降低(图2)，予以重组人白介素-11 3mg皮下注射一次。

1.3 COVID-19确诊及治疗

治疗后，1月27日患者白细胞升至正常，但淋巴细胞数继续下降(图2)，且患者仍伴有乏力、纳差，结合武汉COVID-19爆发的情况，不能排除合并COVID-19感染可能，立即按COVID-19院内感染防控要求，按疑似患者对其进行单间隔离，对患者及家属进行指导教育，确定专人诊疗和护理，并加强医务人员防护[5]。请院内专家会诊后行急诊胸部CT检查提示：右下肺外带见可疑斑片状磨玻璃影，病毒性肺炎待排(图1b)，遂按规定于2小时内进行网报，同时行病毒核酸检测，1月28日结果回示阳性，遂确诊COVID-19，按规定进行网报，同时对密切接触患者的医务人员、家属及同房间病友进行隔离观察[6]，并于1月31日将患者转运至COVID-19定点医院(武汉大学人民医院东院)治疗，转入后予以更昔洛韦、头孢他啶、莲花清瘟胶囊治疗(表1)，2月1日患者出现高热38.7℃，2月3日复查胸部CT提示右下肺病灶增加，并扩散至左下肺(图1c)，停用更昔洛韦，改用利巴韦林抗病毒，并加用人血丙种球蛋白，2月6日停用利巴韦林，改用阿比多尔抗病毒(表1)，2月16日复查胸部CT提示肺部病灶较前吸收(图1d)，并且反复行病毒核酸检测(表2)，达到出院标准[2]后于2月24日出院。

图1 胸部CT变化情况

Figure 1. Changes of Chest CT

a: No obvious abnormality during admission; b: Ground-glass opacity in subpleural of the right lower lung lobe (as indicated by the arrow); c: Ground-glass opacity of the right lower lung lobe extended remarkably and spread to the left lower lung (as indicated by the arrow); d: Right lung lesions were partially absorbed.

图2 血常规检查结果

Figure 2. Results of Routine Blood Test

WBC: White blood cell; NEU: Neutrophils; LYM: Lymphocytes; PLT: Platelets.

表1 COVID-19药物使用情况

Table 1. Drugs for COVID-19

DrugUsage and dosageTime(MM/DD/YY)Ganciclovir0.3g, ivgtt, q12h2/1/2020-2/3/2020Ceftazidime2.0g, ivgtt, q12h2/1/2020-2/7/2020Ribavirin0.5g, ivgtt, q12h2/3/2020-2/6/2020Arbidol0.2g, po, q12h2/6/2020-2/24/2020Immunoglobu-lin10g, ivgtt, qd2/3/2020-2/7/2020Lianhua Qingwen Jiaonang 1.4g, po, tid2/3/2020-2/24/2020

表2 新型冠状病毒核糖核酸检测结果

Table 2. RNA Test Results of SARS-CoV-2

Variable1/28/20202/4/20202/12/20202/16/20202/19/20202/20/20202/22/2020Test itemsNTSNTSSputumNTSSputumNTSNTSSputumNTSSputumNCPG of SARS-CoV-2(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(-)ORF1ab of SARS-CoV-2(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(-)

To confirm a positive case, one of the following conditions must be met: 1. Two or more of the three target genes (ORF1ab, N, E) are positive at the same time; 2. The result of ORF1ab is positive in 2 different samples of the same patient. SARS-CoV-2: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2; NCPG: Nucleocapsid protein gene; ORF: Open reading frame; NTS: Nasal and throat swab.

2 讨 论

COVID-19患者多以发热为首发症状，可合并咳嗽、咳痰、乏力、纳差、腹泻等症状[7]，发病早期实验室检查白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数降低[2]。该患者为治疗肿瘤入院，且入院时仅有轻度淋巴细胞数减少，无其他症状，且入院时胸部CT提示无明显异常，故入院时未考虑感染COVID-19。予以洛铂联合紫杉醇方案化疗后出现白细胞减少、乏力、纳差等症状，因为这些症状是该化疗方案的常见副反应[8-9]，且患者无发热、咳嗽、咳痰等症状，所以仍未考虑合并COVID-19。经治疗后中性粒细胞数恢复正常，而淋巴细胞数继续降低时，主管医生考虑到武汉的疫情，不排除患者感染COVID-19的可能，立即安排胸部CT及病毒核酸检测，最终确诊该患者感染COVID-19。所以疫区流行病学史调查非常重要，结合具体情况动态随访胸部CT能及时发现感染患者。

在疫情期间，我们需要谨慎对待肿瘤患者化疗后出现的诸如恶心、纳差、乏力、发热等症状，需要与COVID-19进行鉴别。少数COVID-19患者以纳差、腹泻等消化道表现为首发症状，化疗后患者也常出现这类症状，需要注意识别。肿瘤患者化疗后发热，可能是药物相关性发热、粒细胞缺乏性发热或者合并上呼吸道感染、甚至肺炎等导致发热，这需要临床医生仔细鉴别。肿瘤合并肺炎的患者，其胸部CT检查通常表现为一侧肺实质的局灶性渗出病变，多合并有胸腔积液，而COVID-19早期常见CT表现为双肺多发斑片状磨玻璃影、实变影，多沿支气管血管束和胸膜下分布为主，胸腔积液少见[10]，两者可通过典型影像学表现有所区分。

该例患者病程中仅发热1次，且全程无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，仅有乏力、纳差，提示部分COVID-19感染患者临床症状轻微甚至无症状，而肖开虎等[11]报道的143例确诊病例中也有11例(7.7%)患者无任何症状，我们需要对这部分无症状或症状轻微的患者提高警惕。对每个疑似患者均应进行单间隔离，限制人员接触，安排专门医务人员在加强防护的基础上进行诊疗和护理。患者确诊后及时转至具备收治条件的定点医院进行治疗，并对密切接触患者的医务人员、家属及同房间病友进行医学隔离和观察，必要时行病毒核酸检测。截至目前该患者密切接触者中有1名医务人员及患者的两名家属核酸检测阳性。

由于COVID-19的传染性强，潜伏期长，据报道最长可达24天[12]，在其流行时期对癌症患者进行治疗时应仔细权衡利弊、谨慎而行。对于宫颈癌患者,放化疗是最主要的治疗方式[13-14]，在疫情下应首选放疗，如确有必要进行化疗，建议化疗前需详细了解患者的流行病学史，排除暴露可能，在化疗期间如出现发热、咳嗽、咳痰、乏力、纳差等症状，需结合当地疫情，必要时应按疑似病例进行处理，做好隔离和防护，并积极进行相应确诊检查。SARS-CoV-2核酸检测是确诊COVID-19的金标准，但其存在假阴性[15]，所以建议同时进行核酸检测及胸部CT检查，提高诊断率，避免漏诊，防止疾病的进一步传播，确诊后尽早转定点医院治疗。

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doi:10.16016/j.1000-5404.202002097.2020-03-03.