宫颈癌化疗后骨髓抑制合并新型冠状肺炎1例
2020-05-13董伟冯娟徐珊玲
董伟,冯娟,徐珊玲
610041成都,四川省肿瘤医院·研究所,四川省癌症防治中心,电子科技大学医学院 重症医学科(董伟、徐珊玲); 430200武汉,武汉大学人民医院东院 乳腺科(冯娟)
新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)是一种由新型冠状病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的急性感染性肺炎,病毒可能是通过S-蛋白与人血管紧张素转化酶2互相作用的分子机制来感染人的呼吸道上皮细胞[1],使其具备较强的传染性,且人群普遍易感,其传播途径主要是经呼吸道飞沫和密切接触传播,在特定条件下存在经气溶胶传播的可能[2]。自2019年12月在湖北武汉发现以来[3],COVID-19患者在我国迅速增长,并在境外多国确诊大量病例,截至2月29日24时,我国累计报告确诊病例79 824例[4]。目前恶性肿瘤合并COVID-19的报道较少,本文汇报了1例宫颈癌化疗后骨髓抑制合并COVID-19患者诊治的全过程,并对其进行分析、总结。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者,女性,74岁,因“绝经30年,大便困难1月,阴道流血半月”于2020年1月17日入住于武汉大学人民医院。入院查体:体温36℃,脉搏81次/分,呼吸20次/分,血压 135/85mmHg,外阴已婚老年型,阴道内见陈旧性暗红色血迹,宫颈呈菜花状,内可见丰富异生血管,质脆,触之易出血,阴道前后及两侧穹隆消失,宫旁有增厚,界限不清,未扪及明显结节感,可触及直肠外质硬病灶,子宫及双侧附件区未触及明显异常。辅助检查结果,彩超:宫颈3.41cm×1.71cm实性占位,宫颈癌?子宫前壁下段肌层内低回声区(1.54cm×1.43cm),宫腔积液。右侧输尿管上段轻度扩张并右肾轻度积水。胸部CT:未见明显异常(图1a)。CT尿路造影:双肾形态、大小未见异常,双侧肾盂、输尿管未见明显扩张,膀胱壁光滑,充盈良好。全腹及盆腔增强MRI:宫颈增大,见不规则等信号肿块,矢状位截面大小约5.0cm×4.4cm,增强扫描呈不均匀强化,累及宫颈内膜、阴道前穹隆、宫体下段及左侧宫旁结构,阴道下1/3未见受累;子宫后壁见稍短T2信号结节;双侧附件区未见明显异常;膀胱壁及直肠壁未见增厚及异常强化;腹膜后及盆腔未见肿大淋巴结;腹、盆腔未见积液。宫颈活检:鳞状细胞癌。入院诊断:1)宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期;2)子宫肌瘤。
1.2 肿瘤治疗
患者为宫颈鳞状细胞癌Ⅱb期,计划予以同步放化疗治疗,于1月20日行第一周期化疗,方案:洛铂(30mg/m2、d1)+紫杉醇(175 mg/m2、d1),实际用药量为:洛铂50mg,紫杉醇294mg。化疗后第2天(1月22日)患者出现乏力、纳差,并于化疗后第5天(1月25日)查血常规提示患者出现骨髓抑制,主要表现为白细胞计数减少(图2),给予聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子6mg皮下注射一次,化疗后第7天(1月27日)血常规提示血小板计数降低(图2),予以重组人白介素-11 3mg皮下注射一次。
1.3 COVID-19确诊及治疗
治疗后,1月27日患者白细胞升至正常,但淋巴细胞数继续下降(图2),且患者仍伴有乏力、纳差,结合武汉COVID-19爆发的情况,不能排除合并COVID-19感染可能,立即按COVID-19院内感染防控要求,按疑似患者对其进行单间隔离,对患者及家属进行指导教育,确定专人诊疗和护理,并加强医务人员防护[5]。请院内专家会诊后行急诊胸部CT检查提示:右下肺外带见可疑斑片状磨玻璃影,病毒性肺炎待排(图1b),遂按规定于2小时内进行网报,同时行病毒核酸检测,1月28日结果回示阳性,遂确诊COVID-19,按规定进行网报,同时对密切接触患者的医务人员、家属及同房间病友进行隔离观察[6],并于1月31日将患者转运至COVID-19定点医院(武汉大学人民医院东院)治疗,转入后予以更昔洛韦、头孢他啶、莲花清瘟胶囊治疗(表1),2月1日患者出现高热38.7℃,2月3日复查胸部CT提示右下肺病灶增加,并扩散至左下肺(图1c),停用更昔洛韦,改用利巴韦林抗病毒,并加用人血丙种球蛋白,2月6日停用利巴韦林,改用阿比多尔抗病毒(表1),2月16日复查胸部CT提示肺部病灶较前吸收(图1d),并且反复行病毒核酸检测(表2),达到出院标准[2]后于2月24日出院。
图1 胸部CT变化情况
Figure 1. Changes of Chest CT
a: No obvious abnormality during admission; b: Ground-glass opacity in subpleural of the right lower lung lobe (as indicated by the arrow); c: Ground-glass opacity of the right lower lung lobe extended remarkably and spread to the left lower lung (as indicated by the arrow); d: Right lung lesions were partially absorbed.
图2 血常规检查结果
Figure 2. Results of Routine Blood Test
WBC: White blood cell; NEU: Neutrophils; LYM: Lymphocytes; PLT: Platelets.
表1 COVID-19药物使用情况
Table 1. Drugs for COVID-19
DrugUsage and dosageTime(MM/DD/YY)Ganciclovir0.3g, ivgtt, q12h2/1/2020-2/3/2020Ceftazidime2.0g, ivgtt, q12h2/1/2020-2/7/2020Ribavirin0.5g, ivgtt, q12h2/3/2020-2/6/2020Arbidol0.2g, po, q12h2/6/2020-2/24/2020Immunoglobu-lin10g, ivgtt, qd2/3/2020-2/7/2020Lianhua Qingwen Jiaonang 1.4g, po, tid2/3/2020-2/24/2020
表2 新型冠状病毒核糖核酸检测结果
Table 2. RNA Test Results of SARS-CoV-2
Variable1/28/20202/4/20202/12/20202/16/20202/19/20202/20/20202/22/2020Test itemsNTSNTSSputumNTSSputumNTSNTSSputumNTSSputumNCPG of SARS-CoV-2(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(-)ORF1ab of SARS-CoV-2(+)(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(-)
To confirm a positive case, one of the following conditions must be met: 1. Two or more of the three target genes (ORF1ab, N, E) are positive at the same time; 2. The result of ORF1ab is positive in 2 different samples of the same patient. SARS-CoV-2: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2; NCPG: Nucleocapsid protein gene; ORF: Open reading frame; NTS: Nasal and throat swab.
2 讨 论
COVID-19患者多以发热为首发症状,可合并咳嗽、咳痰、乏力、纳差、腹泻等症状[7],发病早期实验室检查白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数降低[2]。该患者为治疗肿瘤入院,且入院时仅有轻度淋巴细胞数减少,无其他症状,且入院时胸部CT提示无明显异常,故入院时未考虑感染COVID-19。予以洛铂联合紫杉醇方案化疗后出现白细胞减少、乏力、纳差等症状,因为这些症状是该化疗方案的常见副反应[8-9],且患者无发热、咳嗽、咳痰等症状,所以仍未考虑合并COVID-19。经治疗后中性粒细胞数恢复正常,而淋巴细胞数继续降低时,主管医生考虑到武汉的疫情,不排除患者感染COVID-19的可能,立即安排胸部CT及病毒核酸检测,最终确诊该患者感染COVID-19。所以疫区流行病学史调查非常重要,结合具体情况动态随访胸部CT能及时发现感染患者。
在疫情期间,我们需要谨慎对待肿瘤患者化疗后出现的诸如恶心、纳差、乏力、发热等症状,需要与COVID-19进行鉴别。少数COVID-19患者以纳差、腹泻等消化道表现为首发症状,化疗后患者也常出现这类症状,需要注意识别。肿瘤患者化疗后发热,可能是药物相关性发热、粒细胞缺乏性发热或者合并上呼吸道感染、甚至肺炎等导致发热,这需要临床医生仔细鉴别。肿瘤合并肺炎的患者,其胸部CT检查通常表现为一侧肺实质的局灶性渗出病变,多合并有胸腔积液,而COVID-19早期常见CT表现为双肺多发斑片状磨玻璃影、实变影,多沿支气管血管束和胸膜下分布为主,胸腔积液少见[10],两者可通过典型影像学表现有所区分。
该例患者病程中仅发热1次,且全程无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状,仅有乏力、纳差,提示部分COVID-19感染患者临床症状轻微甚至无症状,而肖开虎等[11]报道的143例确诊病例中也有11例(7.7%)患者无任何症状,我们需要对这部分无症状或症状轻微的患者提高警惕。对每个疑似患者均应进行单间隔离,限制人员接触,安排专门医务人员在加强防护的基础上进行诊疗和护理。患者确诊后及时转至具备收治条件的定点医院进行治疗,并对密切接触患者的医务人员、家属及同房间病友进行医学隔离和观察,必要时行病毒核酸检测。截至目前该患者密切接触者中有1名医务人员及患者的两名家属核酸检测阳性。
由于COVID-19的传染性强,潜伏期长,据报道最长可达24天[12],在其流行时期对癌症患者进行治疗时应仔细权衡利弊、谨慎而行。对于宫颈癌患者,放化疗是最主要的治疗方式[13-14],在疫情下应首选放疗,如确有必要进行化疗,建议化疗前需详细了解患者的流行病学史,排除暴露可能,在化疗期间如出现发热、咳嗽、咳痰、乏力、纳差等症状,需结合当地疫情,必要时应按疑似病例进行处理,做好隔离和防护,并积极进行相应确诊检查。SARS-CoV-2核酸检测是确诊COVID-19的金标准,但其存在假阴性[15],所以建议同时进行核酸检测及胸部CT检查,提高诊断率,避免漏诊,防止疾病的进一步传播,确诊后尽早转定点医院治疗。
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doi:10.16016/j.1000-5404.202002097.2020-03-03.