改良式追加预冲在双重血浆置换病人中的运用

杨健萍，张 静，朱亚梅，杨家慧

双重血浆置换(DFPP)作为一种重症血液净化技术,主要用于清除免疫球蛋白、脂蛋白等大分子致病物质。双重血浆置换是由血浆分离技术和血浆成分分离技术两种类似的技术组成的一种集成技术。与单重血浆置换相比,双重血浆置换虽然操作相对复杂,但可以节省大量外源性血浆,减少血源性传染病的发生。双重血浆置换在临床上可用于多种疾病的治疗,其中与重症相关的疾病主要包括高脂血症重症急性胰腺炎、重症肌无力、格林巴利综合征、多发性硬化、系统性红斑狼疮、器官移植后的急性排斥反应及抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相关性血管炎等。为进一步提高双重血浆置换效果。我院血液净化中心2018年1月—2018年12月双重血浆置换治疗预冲准备过程中，在原有传统机器全自动预冲完成基础上追加预冲，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月—2018年12月在我院行双重血浆置换28例病人，共行双重血浆置换71次，排除最后一次治疗，组成70例次双重血浆置换病例资料。根据病人双重血浆置换顺序排列单号、双号分为两组，每组35例次，单号为对照组，行传统机器全自动预冲方法，双号为观察组，行传统机器全自动预冲基础上追加预冲方法。纳入的28例病人，男12例，女16例；年龄17～77岁；系统性红斑狼疮5例，ANCA相关性血管炎9例，格林巴利综合征3例，皮肌炎1例，肝功能衰竭1例，重症肌无力1例，急性肾炎5例，血小板减少性紫癜1例，华氏巨球蛋白血症1例，肾移植1例。每位病人两次双重血浆置换间隔时间为2～4 d。

1.2 机器及血浆置换滤过器的选择

双重血浆置换采用血液净化装置，机器均为日本旭化成血液净化设备Plasaut∑，一级滤过器为血浆分离器OP-08 W(Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，面积0.8 m2,孔径0.3 μm)，二级滤过器根据病人病情选择血浆成分分离器EC-20 W、30 W、40 W、50 W(Asahi Kasei Medical CO，Ltd，日本，孔径0.01～0.035 μm)，管路是机器相配套特定的双重血浆置换管路。28例病人中有27例病人采用静脉双腔留置导管作为血管通路，1例病人采用动静脉内瘘作为血管通路。

1.3 干预方法

对照组、观察组双重血浆置换整套装置准备就绪后，运用低分子抗凝剂，将血路管动、静脉端与中心静脉双腔管的动、静脉端相连接，开启血泵以80 mL/min的速度引血开始体外循环治疗,血流稳定后血流量设置为120～150 mL/min，一级滤过器分离血浆的速度为30～40 mL/min(每小时循环血液总量的25%～30%)。二级滤过器弃血浆的速度为3～4 mL/min(占分离血浆的10%)，每次双重血浆置换丢弃的病理血浆量为500 mL，补充4%白蛋白500 mL或血浆500 mL。

1.3.1 对照组

按照机器程序选择补液式双重血浆置换方式，根据提示正确安装血浆分离器、血浆成分分离器、血液管路。按照机器操作流程全自动预冲滤过器及管路，血浆置换机在全自动预冲过程前，仔细研读血浆分离器、血浆成分分离器中文说明书，用2 000 mL含100 mg肝素生理盐水[1]，按照机器全自动双重血浆置换预冲程序，逐步排除血浆分离器膜内、膜外气体，然后排除血浆成分分离器膜内、膜外空气，最后用500 mL生理盐水排尽管路内的肝素盐水，按照机器全自动预冲程序共计需要生理盐水2 500 mL预冲液。

1.3.2 观察组

与对照组相同完成全自动预冲程序，所不同的是在对照组基础上预冲进行改良，完成对照组预冲后进行追加预冲程序(日本旭化成血液净化设备Plasaut∑机器双重血浆置换时自带追加预冲程序)。预冲液为3 000 mL含150 mg肝素的生理盐水，再加1 000 mL生理盐水，血浆置换机在全自动预冲过程中，滤过器、动静脉壶内常常会形成小气泡，遇血形成血气界面而造成凝血。本中心进行改良，完成预冲后追加预冲，追加预冲过程中速度100 mL/min排尽血浆分离器膜内气体，再排尽血浆分离器膜外气体，可以轻轻横置血浆分离器，尽可能排尽血浆分离器膜内外细小气泡，然后排除血浆成分分离器膜内气体，再接着排除血浆成分分离器膜外空气，同样也可以轻轻横置血浆成分分离器，排尽膜外空气，排尽一级滤过器血浆分离器膜内外以及二级滤过器血浆成分分离器膜内外细小气泡，在实际工作中首次接受双重血浆置换的病人由于细小气泡与血浆接触，血液黏稠度大，以及致病因子等原因，致二级滤过器跨膜压(TMP)压力超限，机器频繁报警使治疗中止[2]。充分有效预冲是保证双重血浆置换顺利操作的关键，同时大量的生理盐水冲洗，充分预冲可以减少透析膜表面的致敏物质,从而减少免疫反应的发生[3]。观察组共计预冲液4 000 mL生理盐水。

1.4 观察指标

1.4.1 残余气泡检测

设定3个评价指标：①没有微小气泡出现(1分)；②有间断气泡出现(2分)；③有成串微小气泡出现(3分)。评分越高，残余气泡越多[4]。

1.4.2 血浆滤过器和管路凝血情况

滤过器及管路的凝血程度按0～Ⅲ级标准划分[5]：0级，滤过器无凝血；Ⅰ级，滤过器部分凝血或<10%成束纤维凝血；Ⅱ级，滤过器10%～50%纤维凝血；Ⅲ级，治疗中静脉压明显增高，滤过器>50%纤维凝血。Ⅱ～Ⅲ级为严重凝血。

1.4.3 变态反应发生

血液净化病人会发生首次使用综合征，是透析器膜的生物相容性差或对透析器的黏合剂过敏，激活了人体免疫系统所致[3]。血浆置换中，由于滤过器材料的包膜与血液相互接触时包膜可以激活补体，使白细胞黏附在毛细血管床上，造成低氧血症，同时产生白细胞介素1(IL-1)和其他血管血管活性物质，因此容易发生寒战、发热、胸闷及呼吸困难等变态反应[6]。

1.4.4 二级滤过器TMP压力检测

二级滤过器即血浆成分分离器TMP压力过高，治疗过程中，遇到二级滤过器由于滤过器膜内外细小气泡和血浆接触、病人致病抗体、血黏稠度以及凝血因子等因素致二级滤过器TMP压力过高。TMP机器范围-50～400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，TMP压力升高到300～350 mmHg影响治疗。

1.4.5 静脉双腔留置导管口渗血

注意当日、次日观察静脉双腔留置导管口有无渗血情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组预冲方法残余气泡比较

观察组预冲方法实际、有效，方法明显优于对照组。见表1。

组别例次气泡评分观察组351.25±0.24对照组352.42±0.11

注：t=-26.218，P<0.05。

2.2 两组血浆滤过器及管路凝血情况比较(见表2)

表2 两组血浆滤过器及管路凝血情况比较 单位：例次

注：χ2=7.14，P< 0.05。

2.3 两组预冲方法的二级滤过器TMP压力、变态反应、出血情况

观察组二级滤过器TMP高限压力明显优于对照组，可以明显减少由于二级滤过器TMP压力高影响双重血浆置换的顺利完成，同时观察组可以明显减少变态反应的发生，减少病人的痛苦。观察组与对照组病人结束后静脉双腔留置导管口渗血情况，二者比较差异无统计学意义，可能与治疗时用低分子肝素抗凝有关，结束后密切观察静脉双腔留置导管口有无渗血。见表3。

表3 两组二级滤过器TMP压力、变态反应、出血情况比较 单位：例次

①采用Fisher确切概率法。

3 讨论

观察组对预冲方法进行改良，在原有传统预冲基础上增加追加预冲，对照组予生理盐水2 500 mL预冲，观察组在对照组基础上追加生理盐水1 500 mL ，共计4 000 mL，逐步对一级滤过器血浆分离器膜内、膜外气体预冲，二级滤过器血浆成分分离器膜内、膜外气体预冲，充分预冲，比较两组残余气泡，差异有统计学意义(P<0.05),追加预冲可以明显减少气泡的残余。

观察组给予大量的生理盐水预冲，逐级对一级滤过器血浆分离器膜内、膜外气体预冲，二级滤过器血浆成分分离器膜内、膜外气体预冲，明显减少残余气泡，这就明显减少治疗时血液接触气泡形成血气界面而造成凝血，观察组血浆滤过器及管路0级凝血31例，Ⅰ级凝血3例，Ⅱ级凝血1例，严重凝血Ⅲ级0例，比较对照组0级凝血22例，Ⅰ级凝血6例，Ⅱ级凝血6例，严重凝血Ⅲ级1例，差异有统计学意义(P<0.05)，减少由于滤过器凝血影响治疗效果，同时血浆滤过器比较昂贵，凝血重新更换滤过器会增加病人的紧张度和增加费用支出，观察组充分预冲可以减少血浆滤过器凝血的概率及凝血程度，可以减少由于凝血给病人带来的紧张、焦虑以及更换滤过器增加的费用，减少凝血及凝血程度，完成双重血浆置换血浆治疗量。

观察组充分预冲，二级滤过器气泡残余显著减少，减少二级滤过器膜内外细小气泡和血浆接触致二级滤过器TMP压力过高，TMP压力升高到300～350 mmHg影响治疗。观察组压力过高4例(11.4%)，对照组压力过高12例(34.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)，有效完成血浆置换血浆治疗量，减少由于二级滤过器压力高被迫提前结束治疗，和压力过高提前结束给病人带来的心理焦虑、恐惧，减少操作护士的紧张心理。

改良追加预冲，共计生理盐水4 000 mL,大剂量的生理盐水充分预冲可以减少透析膜表面的致敏物质,从而减少免疫反应的发生[3]，追加预冲降低了血浆置换引起变态反应的风险，减少护士的工作量。本研究中观察组变态反应发生率低于对照组(P<0.05)。胡春慧等[7]指出血浆置换治疗重型乙型肝炎中过敏反应占50%。肖巧玲等[8]报道采用传统肝素预冲方法血浆置换治疗重型肝炎过敏反应达62.7%。本研究追加预冲治疗过程中，无一例病人发生变态反应，表明充分预冲可以明显减少变态反应不良反应的发生，减少病人痛苦及护士工作量。

观察组与对照组病人治疗结束后，观察当天以及次日静脉双腔留置导管口渗血情况，二者比较差异无统计学意义，治疗时用低分子肝素，结束后密切注意观察静脉双腔留置导管口有无渗血，定时观察，发现有渗血、血肿时，及时汇报更换敷料、予纱布压迫止血。

综上所述，追加预冲的改良方法在双重血浆置换中可提高血浆滤过器的细小气泡排尽、减少滤过器凝血风险和凝血程度、减轻病人的经济负担，以及减少变态反应等不良反应给病人带来的焦虑、恐惧心理，只需在传统机器全自动预冲程序结束后，选择追加预冲键，逐级对一级滤过器膜内外、二级滤过器膜内外预冲，操作简单有效、安全实用、可操作性强、临床使用效果好，值得临床推广。