机械通气病人ICU获得性衰弱风险评估指标的构建

戈 蕊，姚彦蓉，刘 娜，米光丽

ICU获得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)是ICU机械通气病人常见且严重的并发症，主要表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌萎缩[1]等。有研究表明，ICU-AW的发生率为25%～100%[2]；长期机械通气(≥10 d)或伴有脓毒血症的病人发生率更高[3-5]，病人机械通气时间延长，ICU住院时间和总住院延长，医疗费用增加，严重影响病人出院后生理、心理以及社会回归能力等的恢复，导致其远期生活质量差。至今针对ICU-AW尚无有效治疗措施，Meta分析表明，早期识别并干预可以有效预防其发生[6]。有学者提出，有效预防ICU-AW的关键在于对危险因素的早期识别与评估[7]。因此，本研究旨在以奥马哈系统问题分类法为框架，应用专家咨询构建机械通气病人ICU-AW风险评估指标，早期筛查和识别ICU-AW高危人群及风险因素，并给予针对性的早期干预，以降低ICU-AW的发生率。

1 对象与方法

1.1 咨询专家

遵循权威性与代表性的原则，根据研究的目的和特点，选取ICU、骨科、康复科护理专家、临床医师以及护理管理专家21名，完成咨询的有20名。其中男5名(25%)，女15名(75%)；医生8名(40%)，护士12名(60%)；学历层次本科9名(45%)，硕士研究生8名(40%)，博士研究生3名(15%)；均为高级职称；分别来自ICU 9名(45%)，康复科3名(15%)，骨科3名(15%)，护理部5名(25%)；工作年限10～<20年5名(25%)，20～30年10名(50%)，>30年5名(25%)。

1.2 方法

1.2.1 成立科研小组

科研小组由7人组成，其中1人为高级职称，6人为硕士研究生。科研小组的主要任务：①通过查阅文献，初步拟定评估指标条目池，制定专家咨询问卷；②遴选专家，进行专家咨询；③对专家意见及咨询结果进行收集和统计分析。

1.2.2 制定ICU-AW风险评估理论框架

奥马哈系统(Omaha system)[8-9]是1975年美国护理同行在实践中逐渐建立起来的一种简化的护理程序运作系统；包含3个子系统，分别为问题分类系统、干预系统、结局评价系统；国内学者黄金月教授首次引进奥马哈系统并将其成功应用于家庭善终服务、护士诊所、延续护理、社区护理等方面。本研究以问题分类系统将风险评估指标分为环境、社会心理、生理、健康相关行为4个维度。

1.2.3 ICU-AW风险评估指标条目池的构建及咨询问卷的编制

通过查阅大量文献，以奥马哈系统问题分类法为理论框架，确定机械通气病人ICU-AW风险评估指标条目池，包括环境(4个二级指标，9个三级指标)、社会心理(4个二级指标，16个三级指标)、生理(8个二级指标，27个三级指标)、健康相关行为(4个二级指标，14个三级指标)。 咨询问卷共包括5部分内容：①前言，主要介绍研究者本人以及本研究的背景、目的，说明具体填写要求；②专家个人情况调查表，包括性别、年龄、学历、职称、所在科室及工作年限；③评估表的具体内容重要性评分，采用Likert 5级评分法进行评定，分为不重要(1分)、不太重要(2分)、一般重要(3分)、比较重要(4分)、非常重要(5分)；同时设有修改意见栏及补充意见栏，用于填写专家对指标的修改意见以及补充意见；④专家对咨询内容的熟悉程度，分为5个等级，即很熟悉(1.0分)、熟悉(0.8分)、一般(0.6分)、不熟悉(0.4分)、不了解(0.2分)；⑤专家对咨询内容的判断依据，分为4类，分别为实践经验、理论分析、国内外参考文献、主观判断，每类依据的影响程度均分为大、中、小3个等级。

1.2.4 专家咨询

共进行两轮咨询，采用面对面发放和回收问卷的方式进行，为保证咨询质量，要求专家1周内完成问卷。由2名硕士研究生对结果进行录入并分析。条目筛选的客观标准为重要性评分的算数均数>3.5分，变异系数<0.2。为使各条目具有合理性以及临床实践可操作性，本研究条目筛选严格按照条目筛选标准，对于专家提出的文字意见由科研小组讨论和分析后决定是否采纳。进行第2轮专家咨询时，将第1轮咨询结果反馈给专家并将第2轮专家咨询问卷以面对面的方式再次发放给专家。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 咨询专家积极系数

专家的积极系数以咨询问卷的回收率表示，本研究第1轮发放咨询问卷21份，回收有效问卷20份，有效回收率为95.2%；第2轮发放咨询问卷20份，回收有效问卷20份，有效回收率为100.0%；故两轮专家咨询的积极系数为95.2%和100.0%。第1轮专家咨询后共有12名(60%)专家提出文字修改意见；说明专家对本研究的积极性与参与程度较高。

2.2 专家权威系数(Cr)

专家权威系数是评价、预测结果精确度的重要指标，用专家判断依据(Ca)与熟悉程度系数(Cs)的算数均数表示，第1轮专家咨询的判断依据为0.860，专家熟悉程度为0.850，专家权威系数为0.855；第2轮专家咨询的判断依据为0.930，专家熟悉程度为0.800，专家权威系数为0.865。

2.3 咨询专家意见集中程度

专家意见的集中程度用重要性评分的算术均数、满分比表示，算术均数和满分比越大，标准差越小，则表示该指标越重要，专家对该指标的意见越集中；第1轮专家咨询的86个条目中，重要性评分的算数均数为3.00～4.95分，标准差分别为0.22～1.19分；其中有80个条目(93.0%)的重要性评分>3.50分；第2轮专家咨询的66个条目中，重要性评分的算数均数为3.90～4.85分，标准差为0.36～0.71分；两轮专家咨询的指标中满分比分别为0.00～0.95，0.05～0.85。

2.4 咨询专家意见协调程度

专家意见协调程度由肯德尔协调系数(W)和变异系数(CV)进行评价，肯德尔协调系数是指专家对一组或全部指标的重要性评价的一致程度，检验水准α=0.05；CV越小，表示专家意见越趋于一致。结果显示，第1轮专家咨询的肯德尔协调系数为0.131，第2轮的肯德尔协调系数为0.209，统计学检验P值均<0.01，说明专家对评估表内容的重要性评价意见一致性较高，详见表1。

表1 两轮专家咨询的肯德尔协调系数及统计检验结果

2.5 指标体系的信度检验

当Cronbach′s α系数≥0.7，则表示问卷具有良好信度，本研究中Cronbach′s α系数均>0.7，说明该评估表的可信度较高，详见表2。

表2 两轮专家咨询中各级指标间Cronbach′s α系数

2.6 条目修改情况

2.6.1 第1轮专家咨询结果(见表3)

表3 第1轮专家咨询结果

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.6.2 第2轮专家咨询结果

结合专家提出的文字修改意见与课题组讨论，将三级条目紧张、不安全感；焦虑、烦躁；孤独、哀伤修改为焦虑、抑郁2个条目。同时鉴于机械通气病人插管的原因将三级条目沟通能力被剥夺、与医护人员沟通困难、肢体语言表达不确切合并为：与医务人员沟通困难，病人需求无法满足。最终专家咨询所有条目的重要性赋值均数均>3.5分且变异系数<0.2，形成了包含环境、社会心理、生理、健康相关行为4个维度的机械通气病人ICU-AW风险评估指标(16个二级指标，43个三级指标)，详见表4。

表4 机械通气病人ICU-AW风险评估表

注：BMI为体质指数。

3 讨论

3.1 咨询专家的代表性和结果的可靠性

本研究共遴选了20名咨询专家，涉及危重症医学、护理管理、骨科、康复等4个领域，保证了本研究的专业代表性。纳入专家中有11名(55.0%)为硕士及以上学历，20名专家均为高级职称，75.0%的专家在相关领域工作超过20年，说明咨询专家都具有丰富的危重症病人康复护理及管理经验。两轮专家咨询问卷回收率均>70%，Cr均高于0.700，且在第1轮专家咨询中有12名(60.0%)专家提出了文字修改意见，说明专家对本研究积极性较高且对本研究相关内容较为熟悉，专家提出建设性的修改意见具有较高的权威性。两轮专家咨询的肯德尔协调系数分别为0.131和0.209(P<0.01)，说明专家对机械通气病人ICU-AW风险评估指标条目重要性评分的一致性较高，资料分析结果可靠，本研究结果可靠。

3.2 机械通气病人ICU-AW风险评估指标的科学性

本研究所构建的机械通气病人ICU-AW风险评估指标包括有(ICU)环境、社会心理、生理、健康相关行为4个维度。①目前我国大部分ICU都是半封闭式、医疗限制性的环境(因多种医疗管道及设备的存在)，病人不能自主活动，卧床时间增加；②ICU病人存在多种角色适应不良的情况，加之家属不能实时陪在身边，使得病人出现诸多负性心理情绪，治疗、康复参与度低，疾病恢复时间延长，发生ICU-AW风险相应增加；③为避免人机对抗非计划性拔管等负性事件的发生，机械通气病人常处于镇静、制动状态，这就导致病人神经-肌肉-骨骼系统功能受损，肌肉功能下降，最终发生ICU-AW；④ICU因环境特殊，导致病人昼夜节律紊乱，夜间休息不足，加之镇静、糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂、氨基糖苷等药物的应用，病人肌肉含量下降，肌肉功能收到严重影响，使得ICU-AW发生风险增加。

3.3 构建机械通气病人ICU-AW风险评估指标的临床意义

目前应用最广泛、认可度最高的ICU-AW评估和诊断工具是医学研究理事会评分(Medical Research Council Score,MRC-Score)，但是MRC-Score的使用需要病人配合，这在我国目前的ICU治疗模式下很难实现，同时也可能会因为病人的合作度、清醒度对评估结果产生影响；加之MRC-Score的评分容易受评估者主观意识的影响，需要有经验的医务人员操作[10]。关于ICU-AW评估工具国外学者已经做了很多相关研究，但由于各评估工具的侧重点不同，且我国ICU病房的环境与国外不同；故国外的评估工具在我国ICU的应用缺乏科学性。到目前为止，国内关于ICU-AW风险评估工具的研究报道较少[11]，本研究构建的机械通气病人ICU-AW风险评估指标，可以为医护人员筛选ICU-AW高危人群、识别风险因素提供客观指标，有利于医护人员对重点高危人群给予早期针对性的预防；同时为相关评估工具奠定研究基础。

4 小结

本研究基于奥马哈系统问题分类法构建的机械通气病人ICU-AW风险评估指标，咨询结果可靠，条目设置科学，为早期识别ICU-AW提供了客观指标，利于医护人员对重点高危人群给予早期针对性的预防。目前，本研究结果仅停留在理论层面，还需要进一步的实证研究以验证其在临床工作中的可操作性。