超声造影检查在不孕症输卵管通畅性中的诊断价值

李彩萍，黄春荣，黄松带，何小燕

(东莞市黄江医院 超声科，广东 东莞 523750)

临床研究显示，我国不孕症患者发病率已达7%，其中输卵管源性不孕占比近25%，针对该类患者，分析输卵管的形态和功能成为治疗的重要方法[1]。近年来，经阴道输卵管超声造影随着超声技术的不断发展逐渐在临床推广，主要是将声学造影剂注入到患者的宫腔内，通过宫腔输卵管内的显影来观察输卵管特点，将造影剂的弥散情况作为输卵管通畅与否的判定依据[2-3]，安全易行，价格低廉，检查时间短，患者依从性普遍较高。本研究比较三维子宫输卵管超声造影(3D-hysterosalpingo-contrast sonography，3D-HyCoSy)、四维子宫输卵管超声造影(4D-hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)在不孕症输卵管通畅性中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年5月东莞市黄江医院收治的56例不孕症患者，经实验室、宫腹腔镜通染液检查，均被明确确诊，排除精神疾病、输卵管手术史、阴道超声造影和宫腔压力检查禁忌证、盆腔子宫内膜异位症、盆腔和输卵管微小病变、重大器官功能障碍者。按照超声造影检查方法分为A组和B组，各28例。A组：年龄21～42岁，平均(31.23±4.08)岁；不孕时间8个月～10 a，平均(3.76±0.41)a；10例原发性不孕，18例继发性不孕。B组：年龄22～41岁，平均(32.18±3.55)岁；不孕时间9个月～10 a，平均(3.84±0.27)a；9例原发性不孕，19例继发性不孕。两组患者年龄、不孕时间、不孕类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经东莞市黄江医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 检查方法

1.2.1仪器与材料 GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头为RIC5-9-D；中心频率设置为5.0～9.0 MHz；配套的编码对比成像软件，机械指数设置为0.12～0.18。二维角度179°，三维、四维角度均为120°，低质量或中质量图像。意大利Bracco公司生产SonoVue造影剂。SonoVue混悬液的制作方法[4]：在59 mg SonoVue干粉中加入5 mL的生理盐水，充分震荡，混合均匀。造影检查前，抽取2 mL混悬液、18 mL生理盐水，配置成20 mL的SonoVue稀释液。

1.2.2造影方法 插管前30 min，对患者肌内注射0.5 mg阿托品。患者取膀胱截石位，消毒铺巾后把子宫输卵管造影导管置入到患者宫腔内，将1.5～3 mL的生理盐水注入至球囊中，然后堵住宫颈内口。实施经阴道超声检查，明确子宫和双卵巢的位置、移动程度、盆腔粘连带、盆腔积液及钙化灶等[5-6]。

1.2.33D-HyCoSy 预扫描时设置三维模式，横切患者子宫，扫描范围要包括子宫的宫底与双侧卵巢，同时找到该范围内的中心平面，探头保持不动，开启造影条件，在三维模式下维持盆腔内无回声，为了扩大视野，观察更加清晰，应该尽可能扩大取样框。在子宫内注射造影剂稀释液，要求注射速度均匀、缓慢，在高回声出现于双侧宫角的情况下收集三维容积数据[7]。切换成二维造影模式，探查卵巢周围与造影剂的分布情况。三维容积图像采集2～3次，以备用。对图像进行分析前，要调节好增益与旋转切割。

1.2.44D-HyCoSy 开启造影条件后，使用思维模式，把增益降到最低，取样框调到最大，将造影剂稀释液通过导管注射到宫腔，保持均匀的注射速度。观察造影剂高回声依次经过子宫、两侧输卵管以及伞端，根据在盆腔、卵巢周围喷出后的弥散特点评估输卵管是否通畅。

1.3 输卵管通畅程度判定标准[8]参考中国医师协会超声医师分会制订的《产前超声和超声造影检查指南》，把输卵管通畅程度分为以下两种类型。(1)通畅：可见连接宫角的输卵管全长，输卵管呈自然弯曲状，连续条带状，造影剂从伞端喷出，同侧卵巢周围的造影剂为环状，子宫直肠窝部位积聚片状的造影剂强回声。(2)堵塞：宫腔饱满，输卵管全段不显影或者只有某一段显影，输卵管出现异常形态，如扭曲、僵硬、盘旋、不连续、成角、积水的时候输卵管增粗、膨大，造影剂没有从伞端溢出或少量溢出，同侧卵巢周围的环状造影剂不明显，如果双侧输卵管全部堵塞，则子宫直肠窝部位无造影剂。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3D-HyCoSy检查结果示24例(85.71%)患者的图像适于诊断，4D-HyCoSy检查结果示26例(92.86%)患者的图像适于诊断。两种超声造影检查诊断输卵管通畅程度的准确率、特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值及适于诊断的图像数量比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 3D-HyCoSy与4D-HyCoSy诊断不孕症输卵管通畅性结果比较(n，%)

注：3D-HyCoSy—三维子宫输卵管超声造影；4D-HyCoSy—四维子宫输卵管超声造影。

3 讨论

研究显示，30%～35%的女性不孕症患者都是因输卵管因素引起的[9]。临床针对不孕症的诊断，评估输卵管是否通畅是一项重要内容。输卵管性不孕的原因包括输卵管炎、子宫内膜异位症、肿瘤压迫、输卵管周围感染、盆腔和腹腔手术史、输卵管先天性发育异常等。观察输卵管的通畅程度已成为评估输卵管损伤程度的重要方式之一，常用的评估方法有3种。(1)输卵管通液术：由于准确率较低，受主观因素影响较大，临床应用受限。(2)经X线子宫输卵管造影：尽管应用较广泛，但检查过程具有放射性，存在碘过敏风险，部分患者无法接受。(3)腹腔镜下美兰通液术：临床公认的输卵管通畅性诊断金标准[10]，但需在全身麻醉的状态下实施检查，价格较高，患者需要住院，还可能引起大出血、肠穿孔等手术并发症，术后容易留下瘢痕，患者接受程度不高。

本研究结果显示，3D-HyCoSy和4D-HyCoSy在输卵管通畅性的临床诊断中，诊断结果无明显差异。但4D-HyCoSy的显像比3D-HyCoSy更加直观、真实，能够动态呈现宫腔、输卵管腔、盆腔造影剂的弥散以及输卵管通畅程度等，可以边扫描边旋转平面，在最理想的观察角度下采集数据，且操作简单，能够为临床诊断创造有利条件。3D-HyCoSy扫描图像需要3～5 s，还可能因为输卵管痉挛未立即缓解或微小的空气气泡短暂聚集，堵塞输卵管，使诊断结果呈假阳性。4D-HyCoSy的图像扫描时间较充足，不存在上述问题。

综上所述，在不孕症输卵管通畅程度的超声检查中，尽管3D-HyCoSy、4D-HyCoSy的诊断准确率具有一致性，但后者判断更加容易，且三维录像更具动态性和直观性。