中医护理在脑卒中后吞咽困难患者中的应用

许小丽，孙静

(河南中医药大学第三附属医院 内科，河南 郑州 450008)

吞咽困难是指患者吞咽费力，食物通过口、咽及食管时有阻塞感觉，造成吞咽过程较长，可伴有吞咽疼痛或不痛，严重时不能咽下食物，是脑卒中后患者常见且严重的并发症之一。研究认为，吞咽困难是由于脑卒中时支配咽喉、舌肌、会厌部肌肉运动的神经及支配面部咀嚼肌一致性或序贯性的神经发生障碍所致[1]。中医学认为，脑卒中后吞咽困难属于中医学中“瘖痱”“类噎膈”“喉痹”等疾病的范畴，因各种病机致使咽喉开闭失司所引发[2]。脑卒中后患者出现的吞咽困难，如果不能得到及时有效的早期康复治疗和护理，则可引起窒息、吸入性肺炎、脱水、营养不良等，从而影响治疗效果及愈后，影响患者的生活质量。因此，采取及时有效的护理干预至关重要。基于此，本研究以中医学整体观念为基础，以辨证论治为指导，进一步深入研究中医护理在脑卒中后吞咽困难患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年6月河南中医药大学第三附属医院脑病科收治的104例脑卒中后吞咽困难患者，采用随机数表法分为对照组和观察组，各52例。纳入患者满足以下条件：(1)临床表现符合《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑卒中后遗症的典型症状和体征，并经CT和(或)MRI确诊；(2)生命体征稳定，意识状态佳，能够配合治疗和护理；(3)病程<8周；(4)洼田氏饮水试验评级≥Ⅲ级；(5)无其他咽喉部或口腔影响吞咽的疾病。对照组：男29例，女23例；年龄41～79岁，平均(57.8±8.3)岁。观察组：男30例，女22例；年龄40～79岁，平均(58.3±8.8)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究经河南中医药大学第三附属医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 参照国家中医药管理局下发的脑卒中(脑梗死急性期)中医护理方案，给予患者摄食训练和体位训练，包括口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动、空吞咽及呼吸功能训练等。引导患者保持积极心态，开展知识宣教。

1.2.2观察组 在对照组基础上接受中医护理。(1)中药护理。按照患者证型选择中药，中药汤剂易温服,注意服用时避免呛咳。(2)情志疏导。依据中医理论，如外界情绪刺激，则肝气郁而化火，扰及心神，烦躁易怒，影响疾病转归，应结合患者理解水平，加强谈心交流，沟通引导，培养患者乐观心态，消除其不良情绪，缓解患者思想顾虑，保持气机和顺。(3)饮食调护。禁烟禁酒，避免辛辣刺激食物，严控脂肪和盐类摄入。根据证型选择饮食，风痰入络证饮食宜祛风化痰通络，如黑豆、香菇等；痰火瘀闭证饮食宜清热化痰润燥，如白萝卜、梨、芹菜等；气虚血瘀证饮食宜益气、健脾、通络等，如山药粥、薏米粥等；肝肾亏虚证饮食宜滋补肝肾，如山药、黑芝麻、黑豆等。(4)穴位按摩。取舒适体位，先对患者头、面、颈部进行手法放松，取人迎穴、廉泉穴、风府穴和百劳穴进行穴位按摩，每次30 min，每日1次。(5)冰火疗法。①把中药桔梗、薄荷煎汁，冰片研细成面，将棉棒浸泡过药汁后其上薄铺冰片细面，然后低温冷冻，制成开窍利咽冰棒，患者取45°仰卧位，刺激咽喉；②患者取仰卧位，充分暴露颈前部，用纯艾灸条在颈部廉泉穴、左右夹廉泉穴位上施行雀啄灸，以患者不感到灼热为度，对每个穴位施灸约3 min；③每次30 min，每日1次，每个疗程14 d，休息2 d后，进行第2个疗程的治疗。

1.3 观察指标(1)治疗效果。参考《中医病证诊断疗效标准》[3]疗效标准。痊愈：吞咽困难症状消失，洼田试验1分。显效：吞咽困难症状明显改善，洼田试验2分。有效：吞咽困难症状有所改善，洼田试验由4分或5分减至3分。无效:吞咽困难症状无改善或加重，洼田试验评分无变化。(2)吞咽困难症状。采用洼田饮水试验[4]，即患者坐位时饮水30 mL，正常人5 s内1次咽下无呛咳。1分：5 s内顺利饮下30 mL水。2分：5～10 s内2次以上饮下30 mL水无呛咳。3分：5～10 s内1次饮下30 mL水但有呛咳。4分：10 s内2次以上饮下30 mL水但有呛咳。5分：10 s内饮下30 mL水但呛咳严重。(3)自我效能。采用《慢性病自我管理研究测量表》[5]评定，内容包括症状管理、角色功能、情绪控制、与医生沟通等共6项，均采用1～10级评分法，1分表示毫无自信，10分表示非常自信。

2 结果

2.1 治疗效果对照组痊愈4例，显效17例，有效18例，无效13例；观察组痊愈11例，显效19例，有效20例，无效2例。观察组治疗总有效率(96.2%)高于对照组(75.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 吞咽困难症状护理前，对照组和观察组吞咽困难症状评分分别为(3.79±0.51)、(3.75±0.42)分，两组吞咽困难症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，对照组和观察组吞咽困难症状评分分别为(1.58±0.37)、(0.61±0.33)分，两组吞咽困难症状评分均较护理前降低，且观察组吞咽困难症状评分低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 自我效能护理后，观察组自我效能总分[(7.15±0.61)分]高于对照组[(5.74±0.75)分]，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，伴随脑卒中诊断及抢救水平的提高，虽然其病死率已大幅度下降，但致残率仍居高不下，给家庭和社会带来沉重的负担[6]。双侧皮质延髓束受损或延髓损伤是引起脑卒中后吞咽障碍的主要原因，导致患者吃饭、喝水出现呛咳，并易继发吸入性肺炎或严重营养不良等。临床上目前缺乏特别有效的治疗药物或手术方法。促进神经恢复、减轻吞咽困难症状对于改善脑卒中患者的病情有积极意义，尤其是康复医学的早期介入使包括吞咽困难在内的各种后遗症恢复率趋于乐观，而目前的康复护理模式主要有以下几种，即超早期及早期康复护理服务模式(心理康复护理、肢体功能训练、系统功能训练、家庭康复护理和生活饮食护理等)、基于奥瑞姆护理模式的康复护理服务模式、基于自我效能理论的康复护理服务模式、基于奥马哈系统的康复护理服务模式及家庭康复护理模式等[7]，护理模式多样，各有特色和护理价值，但均处于起步阶段，在系统性和规范化方面尚不足。

中医护理则是将“整体观念及辨证施护”融入系统化整体护理之中，将中医基本理论与护理学知识相结合，通过中医辨证施护的方法，根据患者的个体情况，给予不同程度的护理。从中医病机出发，脑卒中发病是因人体正气不足、五志过极、饮食无节制等内部和外部的原因致使气血、脏腑、阴阳失调，出现虚、痰、火、疲等病理改变，造成气机逆乱而发病[8]。中医康复疗法如穴位按摩、冰火疗法等，可起到疏通经络、调整阴阳的作用。本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，护理后吞咽困难症状评分低于对照组，自我效能总分也低于对照组。说明实施中医护理可改善脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能，提高患者的自我效能和生活质量，提升临床护理效果。

综上，实施中医护理对于改善脑卒中后吞咽困难患者的吞咽功能效果明显，可有效提高患者自我效能和生活质量，提升临床护理效果，值得临床应用推广。