新形势下医院医保结算管理思路与实践

朱俊秀

随着我国社会经济的不断发展，医院医保结算管理模式也进行了不断地更新，在不断方便人们住院医疗和生活改善的同时，也面临着许多严峻的挑战和问题，譬如医疗改革机制没有形成一个完整的处理系统，或者在医保结算上，医院包括病人仍然面临着一定的风险，根据种种问题，急需要对新形势下医保结算管理进行分析，并根据当前医院在医保结算上面临的挑战和问题进行分析论述，从而提出新的理论建议来完善新形勢下医院医保的结算管理系统，进而减少更多医院和病人们的风险危机，完善医院医保结算管理方面，从而以新的姿态服务社会，服务人民。

一、引言

在当前社会，医保结算的主要服务地点便是医院，医院作为一个重要的中枢管理地，在病人医保的结算管理和保障方面发挥着至关重要的作用。但是随着医院医疗费用和医保支付方式的与时俱进，现金支付已经不再是主流形式，转而变化为线上支付，比如：微信支付、支付宝、网上银行支付、手机银行支付等等，因而这就使得医院在处理众多形式的支付管理系统上变得更加复杂，同时具备一定的风险性;由于病人支付方式的多变，也就直接使得医院面临着更多新的危机和挑战，所以，对于新形势下医院医保管理系统方面也提出了更高的要求，可以说，完善医院医保管理机制、提升医院管理效率等是必要途径，也是大势所趋！

二、医院医保管理的重要界定

医院医保管理的实际内涵为，通过医院相应的医保管理措施，改善医疗管理机制，降低医院医保结算风险，保障病人利益而展开的众多工作的综合。根据对于医院医保管理的释义，能够看出新形势下医院医保管理的重要内容有：一是保障病人医保权益，通过当前多种支付形式来缓解挂号难、看病难的压力，并通过相关管理措施来解决更多病人的难点和问题;二是降低医院医疗费用垫付风险，根据医院财务危机管理机制，完善医院医保管理系统，避免财务危机，可以说，上述两点重要内容既是医院医保管理的核心要点，也是当前大环境下医院应该采取的应对举措，从而摆脱更多对于病人乃至医院的风险危机，强化医保的风险保障程度，使其真正服务于更多的人。

三、新形势下医院医保管理的新思路

根据当前社会的发展，对于医院医保管理系统提出了更高的要求和愿景，具体的实施内容和思路主要分为以下几点。

第一点主要针对医院的管理工作进行分析。主要表现为医院管理部门要形成环环相扣的态势，比如门诊部门要与财务管理部门密切联系，也就是患者的前后落脚点，不断落实医院管理工作职能划分，并作出监督管理;第二点主要是根据上述明确的职能划分，完备各领域的专业岗位人员，并根据实际的工作需求，展开相应的工作内容;第三点就是要强化医院的信息化管理，通过相应的信息化措施管理，来帮助医院应对实际的医保管理危机，比如：医院垫付资金额度量大、病人拒付频率增加、收入与支付不成正比等各种问题，从而减少医院的支付风险，并通过信息化管理手段，做出各种危机应对的防御手段，从各方面加强新形势下医院医保管理的实施策略。

四、新形势下医院医保管理的具体实践方案

近年来，国家医保管理部门多次颁发相关法规加强医保管理，一是改善医院的医保管理机制，从而避免医院因为收支不平衡产生的各种财务危机，保证医保各部门的协调运行，平稳发展;第二点主要是保障病人的医保权益，缓解病人的就医压力，在医疗管理保障机制的运作下，保障自己的生命安全和合法权益。结合现阶段医院医保管理工作中存在的问题，简要提出解决对策和建议。

（一）加强医院预算管理意识

目前，全国各地的很多医院都已经基本实施住院基本医疗保险按病种分值付费，也就是说病人看病与医疗费用没有直接的关系，由于之前医院在管理上没有确切的分值标准，同时也没有相关案例以供参考，所以直接导致的后果就是，在给与病人进行结算时，只要该病人的医疗费用超出了某些分值要求，在这种支出大于收益的情况下，医院就要面临亏损的情况。因此，基于以上情况的实际问题，医院在加强医疗服务时要注意“度”或者某些“标准”的参考，避免过量医疗行为的实施，做到适当且合理，从而减少医院的消耗成本，降低医院的支出风险，并重点强化医院预算管理，在此意义上便能够间接影响到医院医保的具体实施管理行为，完善医院医保的管理支出体系，从而提高医院的工作效率，保障病人的实际权益，真正从医院到病人做到双重防范，在提高医院医疗质量和服务的同时，保障病人的生命安全以及医保基金的利用效率。

（二）加强医院医疗成本管理

全国各地在医保改革方面已经进入了新的阶段和趋势，相应的，医疗改革政策也在不断地进行更新，在这样的大环境和形势下，医院医保管理系统也一直处在一种不断地更新换代过程中。由于医院的医保管理涉及面众多，其中不仅包括众多的管理部门、行政部门、医务处、财务处、门诊部等等，还包括各个岗位人员，负责的工作内容主要有：接待病人挂号、交费、医院管理费用、财务处的结算等内容，上述内容可以说主要针对的是病人和医院管理者。

当医院在进行相关医疗行为实施时，前期要先做出医疗成本预算，确保该医疗行为处于合理的规范当中，避免因预算产生问题而使医院面临各种财务危机，保证医院收支平衡，因此，适时的加强医院的医疗成本管理不可避免，也应展开具体的实施措施予以推进，在保障医院权益的同时保障病人的利益和医保安全。

医院应当以日常医疗业务活动的完整实施过程为切入点，在建立执行规范科学的临床医疗业务活动规程条件下，立足具体细节，积极缩减业务运作成本，改善提升医院日常业务运作过程中的整体经济效益。

（三）加强医院医保实施行为监督

医院应该加强对于各管理部门、工作部门等的明确职能划分，也就是说医院管理部门注重管理工作、财务部门加强财务管理、医疗保障部门加强对于病人医保的实施和保障等服务内容，从内到外，使得医院各部门环环相扣，各部门工作联系紧密，从而加强医院的工作效率和服务职能。

当病人在该医院进行相关的医疗措施时，不可避免地需要涉及到医保，因此，为了及时地保障到病人的合理权益，医院需要配备专门的管理人员对于医院医保进行监督，对于病人各种款项要做及时的处理和划分，比如收费有专门的人员、医保核算有专门的工作人员、退费有专门的人员管理等，只有对各项财务来源做及时的划分，才能更加清晰的掌握医保的走向，从而避免更多问题的产生和出现。

五、结语

总的来说，新形势下的医院医保管理虽在进行过程当中，但还是夹杂着很多问题的出现，针对在医院的医疗实施行为问题和来源，本文已经做出了重点梳理，主要是加强医院的成本管理、减少医院收支不平衡问题、保障病人的合法医疗保障权利等。同时，还应值得注意的是，医院在运行相关的医保管理措施时，要与时俱进，根据当前社会经济的发展和环境影响的趋势进行分析、预测，并及时的做出相应的危机应对措施和管理行为的防范，在保障医院平稳运行的过程中，注重更多病人权益和生命安全保障，基于此，才真正发挥出医院的医保管理的性能和作用。可以说，大环境下，医院医保管理仍需不管完善。（作者单位：英德市妇幼保健计划生育服务中心）