医院等级将逐渐淡化

廖新波

建设中的方舱医院。2月初，为实现新冠肺炎患者的“应收尽收”，分层治疗，武汉市14家方舱医院相继建立，从2月5日收治首批患者，方舱医院共收治新冠肺炎轻症患者12000余人。3月10日，武汉最后一家方舱医院——武昌方舱“休舱大吉”。摄影/长江日报 陈卓

回顾武汉“战疫”的历程可以发现，社区医疗水平的提升及系统的完备，才是应对疫情最经济和有效的措施。

武汉作为中国新冠疫情的“震中”，最初出现了医疗资源挤兑、医疗机构就医秩序混乱的局面。应对疫情，应发挥基层医疗机构首诊、分诊的作用，根据病人的病情，再分别转诊到不同等级与水平的医院。但从当时武汉的应对情况来看，这一初衷似乎没有得到实现。

导致武汉出现患者“堰塞湖”现象的另一个原因在于，我们是否赋予了基层医疗机构诸如核酸检测的“基本医疗”权力？重新考量武汉抗疫的过程可以发现，基层医疗机构的服务能力建设，不仅应体现在疾病预防的公共卫生方面，更应在一些常见病的诊断和治疗上。它们不应只分诊，还应该有处理一些疾病的能力，如常见病、多发病的治疗和慢性病的延续治疗。像核酸检测这样的基本诊断完全可以下放到基层，而不一定只是三级医院才能做。

2003年SARS以来，我国医疗服务体系建设取得了不少成果，很多前沿性的技术与国际差距大大缩小，医疗机构规模也迅猛扩展。但基层医疗衛生机构的服务能力出现了捉襟见肘的尴尬局面，有不少地方甚至有倒退的嫌疑。与此同时，不断扩张的三甲医院虹吸效应，把医护人才和病员源源不断地吸引到大医院，而医联体的推动并没有明显见效。

掣肘优质医疗资源下沉、分级诊疗、上下联动一个重要因素，是不同等级的医院医生价值的公平性难以体现。我国现有机制，是按照医院等级来支付医生的薪酬的，一些医疗技术的准入也有医院等级的要求。这些因素也造成了很多医院盲目向三级医院发展的风潮。但在理想状态下，一个地区内的所有医生，不管其所在的医疗机构大小，医保给其的付费标准都应该是一致的。影响医生薪酬的因素应与医院的大小无关，而只与治疗的病种及病人多少相关，这才是对医生价值的尊重。

在世界知名的美国梅奥医疗集团，医生是等值的。即无论在医院总部，还是在诊所，梅奥给医生的报酬基本是一样的，这样才不会亵渎医学技能与知识。

实现分级诊疗的另一个杠杆是病人治疗费用的报销率。近些年，支付部门也进行了相应改革，报销呈现差异化，提高民众在当地看病的报销比例，降低外出看病的报销费用，避免民众涌向大医院。但最根本的，还是应使医生的价值得以实现，真正实现医生的多点执业比所谓的“帮扶”更有效。同时，政府要加大对基层医疗卫生机构的投入。

现在广州迎来了新冠疫情防控的第二阶段，输入性病例增多。在广州的“大三甲”医院一些科室不能正常接诊的情况下，对广州以外的地级、县级医院而言，是一个很好的发展机遇。如果它们能够胜任常见病、多发病的诊疗，包括提供肾透析，甚至像心脑疾病诊治这类复杂的医疗服务也可以顺势开展，建立民众对当地医疗的信任，就成为纠正民众一有病就往大医院跑的大好时机。

除了线下看病，这次新冠疫情期间，我也问过一些互联网医院和网络医疗机构，互联网诊疗的服务量大幅提升。因此，借此时机，我们也应该思考尽快赋予互联网诊疗与线下看病同等的价值，以加快实现国家的互联网医疗战略。就此次新冠疫情来说，互联网问诊也让民众避免了盲目聚集到大医院而造成的交叉感染，这也是一种分级诊疗。

未来的分级诊疗市场将发生改变。依据我的判断，在一级医疗机构看常见病、多发病，三级医疗机构负责疑难杂症的格局下，二级医疗机构将逐渐不复存在，医院等级将逐渐淡化。

现在国家鼓励有水平、有能力的二级医院创“三甲”。当“三甲”多于二级医院时，二级医院就处于一种边缘状态，或惨淡经营，或转向专科，或干脆下沉为一级医疗机构。所以，将来医疗体系自上而下将分别是综合医院、专科医院与基层诊所这样一种组织架构。

今后民众的就诊习惯也会随着看病就诊模式的发展、医疗服务能力的提升而发生改变，尤其是当签约家庭医生制度落到实处的时候。在这种情况下，患者可以网上求助医生，也能在基层医疗服务机构完成咽拭子的核酸检测。

（文字整理/杜玮 ）