钝性分离黄韧带在脊柱内镜下L5～S1椎间盘摘除术中的应用

秦壁松，李 森，吴显培，柯宝毅，杨思德，任天宇

常规的经皮内镜下经椎板间入路椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)中黄韧带开口需切除部分黄韧带，并经此开口行椎间盘摘除术和神经根松解术，不可避免地破坏了腰椎管内外腔之间的天然屏障, 可能出现局部瘢痕增生等引发相关并发症[1]，而保留黄韧带可以降低围手术期并发症发生率。2017 年10 月～2018 年7月，我科采用钝性分离黄韧带技术行PEID治疗24例L5～S1椎间盘突出症患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 单侧下肢神经根症状体征与影像学检查结果相符，确诊为L5～S1椎间盘突出症；② 经1～3个月正规非手术治疗无效，症状较重影响工作生活者；③ L5～S1椎板间隙较宽大。排除标准：① 黄韧带钙化或椎间盘钙化；② L5～S1椎板间隙<10 mm；③ 合并腰椎失稳或椎管狭窄；④ 髓核游离较远或极外侧型椎间盘突出；⑤ 既往L5～S1节段有手术史；⑥ 其他如精神异常等不能配合本研究及有严重脏器疾病可能影响手术效果的患者。本组24例，男13例，女11例，年龄20～66岁。患者均有不同程度下腰部酸痛不适及一侧下肢放射痛，浅感觉、跖屈肌力异常，直腿抬高试验阳性；常规行腰椎X线、CT及MRI检查，结合病史体征，均确诊为L5～S1椎间盘突出症。椎间盘突出类型：后外侧型21例，旁中央型3例。手术在德国思科(think TH8700-030L)脊柱内镜系统下完成。术前常规用1次抗生素预防感染。

1.2 手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者俯卧于弓形手术架上，适当调节手术架曲度以张大L5～S1椎板间隙，腹部悬空，髋膝稍屈曲。C臂机正、侧位透视确定手术L5～S1椎板间隙中央及穿刺点，以小尖刀做一长约7 mm皮肤小切口，插入细导杆到达黄韧带背面并探及L5椎板下缘、S1椎板上缘，逐级置入扩张导杆及工作套管，置入内镜后，清理影响视野的黄韧带表面脂肪、肌肉等软组织，良好显露黄韧带。在内镜监视下将钝头神经剥离子顺纤维方向钝性刺入黄韧带并稍作分离，水压立刻进入椎管内并形成一个小腔隙，确认硬膜囊与黄韧带分离，将神经剥离子置于黄韧带裂口处，弯头背向硬膜囊，直视下借助工作套管及内镜顺纤维方向做纵向轻柔摆动，进一步撕开黄韧带，扩大黄韧带裂口，裂口最大可上达L5椎板下缘、下达S1椎板上缘；若黄韧带增生肥厚，则先以狼钳咬除部分浅层黄韧带，保留深层黄韧带，再用钝头神经剥离子分开深层黄韧带，同法进一步扩大黄韧带裂口。神经剥离子推开黄韧带深面的软组织，再次探查确认硬膜囊与黄韧带无粘连，直视下经此黄韧带裂口将工作套管斜面插入并缓慢旋转进入椎管，仔细探查，显露S1神经根、椎间盘，调整工作套管，用其斜面推开并妥善保护好神经根，在神经根肩部或腋部摘除突出的髓核、松解神经根，检查S1神经根活动度满意后，钬激光止血、双极射频行纤维环成形。放置引流管1根，退出工作套管，黄韧带裂口自动回位闭合，恢复原来的自然解剖结构。皮肤小切口缝合1针。

1.3 术后处理及评价指标术后常规消肿、止痛、营养神经治疗。24 h内拔除引流管。术后次日开始直腿抬高锻炼，在腰围保护下下床活动。腰围保护6周，半年内避免体力劳动。记录术前、术后3 d及术后1、3、6个月的腰腿疼痛NRS评分及ODI评分。观察手术并发症发生情况。术后6个月按改良MacNab标准评价疗效。

2 结果

本组24例手术过程顺利，无中转开放手术。手术时间45～110 min，术中出血量5～50 ml。切口均一期愈合，无神经根损伤、脑脊液漏、血肿、感染等并发症，无二次手术患者。患者均获得随访，时间6～14个月。腰腿疼痛NRS评分、ODI评分术后3 d、1个月、3个月、6个月均低于术前 (P<0.05)，术后1、3、6个月较术后3 d进一步降低(P<0.05)，并且随时间延长逐步降低，见表1。术后6个月按改良MacNab标准评价疗效：优19例,良3例,可2例，优良率22/24。

典型病例见图1。

3 讨论

相对于其他上位椎间隙，L5～S1椎板间隙最宽大(21～40 mm)，而黄韧带在L5～S1间隙最薄(2～6 mm)，有一定弹性，使保留黄韧带的PEID手术成为可能。

3.1 PEID术中保留黄韧带的方法目前主要有3种。① Choi et al(2006年)介绍的方法：透视下将穿刺针穿过黄韧带、刺入椎间盘，在导丝引导下，以扩张棒扩开黄韧带而进入椎管。此法对黄韧带损伤小，基本保留了软黄韧带的完整性，但是在非内镜监视下突破黄韧带，盲目操作有损伤神经根、硬膜囊的风险[2-5]。② 在全身麻醉、透视下直接将扩张棒沿着小关节的内侧旋入椎间隙、逐级挤开黄韧带进入椎管[6-7]。由于扩张棒为钝头，当其穿过黄韧带时损伤较小，且硬膜囊和神经根有一定弹性，被认为不太可能损伤黄韧带。但我们认为这种方法也是非直视的、有风险的。③ 用神经剥离子钝性分离黄韧带，然后将工作套管的斜面插入到黄韧带裂口中并旋转以扩宽开口，进入硬膜外腔[4,8]。与咬除部分黄韧带相比，黄韧带钝性开口可减少手术时间、减少黄韧带和周围组织的损伤。但这种方法的黄韧带开口过小，需将工作套管斜面插入并扩开黄韧带，仍有一定的盲目性。

表1 手术前后NRS评分、ODI评分[n=24，分，

与术前比较：*P<0.05；与术后3 d比较：#P<0.05

图1 患者，男，25岁，左侧腰腿痛1年余，L5～S1椎间盘突出症，采用钝性分离黄韧带技术行PEID治疗 A.术前腰椎MRI，显示L5～S1椎间盘向左后外侧突出，部分髓核游离，压迫硬膜囊及神经根；B.术后3 d腰椎MRI，显示突出的髓核已摘除，神经根压迫解除

3.2 本研究方法的特点本研究方法类似第3种，即在内镜监视下以神经剥离子在黄韧带上钝性开口，但不是用套管斜面插入扩大黄韧带裂口，而是用神经剥离子探查确认硬膜囊与黄韧带无粘连后，利用杠杆原理，顺纤维方法进一步钝性分离黄韧带，当黄韧带裂口足够大以后，再次探查确认硬膜囊与黄韧带无粘连，直视下经此黄韧带裂口将工作套管置入椎管内。虽然黄韧带裂口相对大些，但视野更好，操作的空间更大，更容易在直视下置入工作套管及内镜，手术结束时，随着工作通道被移除，黄韧带裂口能很好地回位闭合。本术式的优点：① 不需要用咬除或射频烧灼来打开黄韧带通道，而是通过神经根剥离子撕开黄韧带，不破坏椎板间正常的解剖结构，黄韧带完全保留无缺损；② 术毕黄韧带自然回位，易于愈合，使黄韧带继续起到天然解剖结构屏障的作用、维持椎管内环境的稳定；③ 可有效减少术后椎管内瘢痕的形成，避免二次手术显露椎管时造成的操作复杂化和扩大化，减少再次手术进入椎管时硬膜囊、神经根损伤等并发症。本组无并发症发生，术后短期随访NRS评分、ODI评分显著下降，临床症状改善明显；改良MacNab评分总体优良率达22/24，手术效果好，患者生活质量改善。

3.3注意事项① 术者应熟悉局部解剖，有一定的腰椎间盘突出症开放手术及内镜下手术经验。② 术中应在C臂机下准确定位L5～S1节段。③ 黄韧带开口后，有时髓核会直接从裂口突出于黄韧带表面，此时可先摘除这部分髓核，视野改善后更利于进一步探查、手术。④ 对于黄韧带增厚者，可以将部分浅层黄韧带咬除，保留深层黄韧带，再做钝性分离。⑤ 因受视野和操作空间所限，术中可能发生硬膜撕裂、神经根损伤、大出血等并发症，内镜下应轻柔操作、仔细解剖。⑥ 及时止血保持术野清晰也非常重要。

综上所述，对于椎板间隙较宽、椎间盘软性突出、黄韧带弹性良好的L5～S1椎间盘突出症患者，采用神经剥离子钝性分离黄韧带行PEID是一种安全有效、更微创的手术方法，但需严格掌握手术适应证。