胃镜黏膜切开开窗术治疗胃壁脓肿1例报道

刘思凡， 丁雪丽， 毛 涛， 田字彬， 江月萍

青岛大学附属医院消化内科，山东 青岛 266003

病例患者，男，71岁，因“腹胀、腹部不适5个月”于2018年9月11日入住我院。患者5个月前自觉腹胀，为全腹胀，上腹明显，影响睡眠，伴腹部不适、嗳气，大便不成形，体质量下降2 kg，无呕吐、发热，要求进一步诊治遂以慢性萎缩性胃炎收治入院。既往史：青光眼10余年；慢性胃炎10年，4年前曾行胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎(见图1)，幽门螺旋杆菌(H.pylori)感染，给予艾司奥美拉唑镁肠溶片20 mg bid、克拉霉素0.5 g bid及奥硝唑0.5 g bid口服14 d，复查13C尿素呼气试验示H.pylori阴性；高血压病8年，控制良好；痛风6年；空腹血糖略高(6～7 mmol/L)，饮食控制；前列腺肥大4年；白内障(右)1年；平素习惯每日摄入4颗大枣(新疆大枣)，3年前感肛门剧烈疼痛，后发现排出枣核1枚。查体：BMI 21 kg/m2，心肺正常，右上腹轻压痛，双下肢不肿。实验室检查：血常规示，白细胞计数(WBC)正常；C-反应蛋白(CRP)7.92 mg/L(正常值范围0～5 mg/L)，血沉(ESR)正常，降钙素原0.058 ng/ml(正常值范围<0.05 ng/ml)；肝肾功能正常，尿酸 431.00 μmol/L(正常值范围89.2～416 μmol/L)；粪便常规+隐血未见异常；甲状腺功能5项，肿瘤标志物正常，肝炎全套阴性。上腹部CT示胃窦部胃壁增厚(见图2)。胃镜检查提示胃窦下部30 mm×30 mm广基黏膜下隆起，触之硬，不易活动，顶端可见脓性分泌物流出(见图3)；肠镜示回肠末端炎症；超声内镜(EUS)示，胃窦隆起呈混杂偏低回声，回声不均匀，内可见无回声区域，局部散在高回声，局部层次结构不清，浆膜层完整，横断面大小约30.6 mm×19.4 mm，彩色多普勒未见血流信号，弹性成像示大部分病变绿色信号为主(见图4～5)，考虑化脓性炎症可能性大。结合患者病史、临床表现及辅助检查考虑胃壁脓肿。2018年9月14日给予患者胃镜下隆起处黏膜切开开窗术，以内镜穿刺针穿刺后抽吸未吸引出液体，后以Flush刀于病变表面呈“十”字形切开表面黏膜至黏膜下层，见白色黏稠脓液溢出(见图6)，给予挤压促进脓液排出，病变较前变小，并于黏膜下层取5块活检分别送细菌培养及组织学检查，患者术中、术后无明显不适。术后完善淋巴细胞培养加干扰素测定、曲霉菌G试验、真菌G试验等均正常；黏膜培养提示咽峡炎链球菌。病理：(胃窦)慢性非萎缩性胃炎伴溃疡形成，轻度炎症，轻度活动，部分腺体略增生。术后禁饮食24 h，美洛西林钠/舒巴坦钠5 g q12 h抗感染治疗4 d，患者于2018年9月18日症状明显好转出院。出院后继续低渣饮食，头孢地尼分散片 0.1 g tid及枸橼酸莫沙必利片5 mg tid口服8 d，后给予雷贝拉唑10 mg bid及替普瑞酮50 mg tid、马来酸曲美布汀0.1 g tid等治疗，症状缓解。12月27日复查胃镜提示胃窦下部黏膜欠光滑，可见白色瘢痕，无隆起，EUS提示，胃窦瘢痕处局部增厚，呈略低回声改变，范围约7.1 mm×6.3 mm，累及黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层(见图7～8)。患者恢复良好，建议继续随访。

图1 胃窦无隆起肿物；图2 CT示胃窦部胃壁增厚(箭头)；图3 胃窦黏膜下隆起，有脓性分泌物流出；图4～5 EUS示胃壁脓肿；图6 黏膜切开开窗术；图7 胃窦黏膜欠光滑，可见白色瘢痕；图8 EUS示原病变部位呈略低回声改变

Fig 1 No protuberant mass in antrum of stomach; Fig 2 CT showed thickening of gastric wall in antrum(arrow); Fig 3 Submucous bulge of gastric antrum with purulent secretion; Fig 4-5 EUS showed gastric abscess; Fig 6 Endoscopic mucosal incision and fenestration for intramural gastric abscess; Fig 7 The mucosa of gastric antrum was not smooth, with white scars;

Fig 8 EUS showed slightly hypoechoic changes in the original lesion

讨论胃壁脓肿是一种少见的胃壁局限性感染性化脓性疾病，占化脓性胃炎的5%～15%，主要累及胃窦[1]。其致病病原菌主要是链球菌属，其他需氧菌、厌氧菌甚至真菌也可以导致胃壁脓肿[2]。病因：(1)异物损伤、胃溃疡、胃癌等导致胃黏膜受损，病原菌直接从破损的黏膜入侵致病；(2)其他部位的感染通过血液循环或淋巴循环入侵胃黏膜致病[2-4]。高龄、黏膜损伤、不洁饮食史、营养不良、嗜酒、质子泵抑制剂、免疫抑制、化疗、获得性免疫缺乏综合征、酗酒等可为本病的诱因[5-6]。其临床表现不特异，表现为上腹部疼痛，有时表现为恶心、呕吐、发热、纳差等，戴尼格症(仰卧位时腹痛加重、坐位时减轻)和呕吐白色脓液相对特异但却少见[6]。体格检查：腹部压痛，若致病菌入侵腹膜，可发生腹肌紧张及腹部压痛、反跳痛。实验室检查可有WBC增多，有时可伴有核左移，CRP及ESR升高。鉴于胃壁脓肿临床表现不特异，故其诊断多依靠CT、胃镜及EUS等[1]。CT表现为胃壁增厚，呈低密度区，周围边缘强化，有时还可见胃壁内有气泡(产气致病菌入侵胃壁产生)，但其特异性较差，难以与黏膜下肿瘤鉴别[7]。胃镜及EUS对胃壁脓肿有重要诊断价值，胃镜下可表现为黏膜下隆起似肿瘤、胃壁肿胀，若有脓肿破裂、脓液流出，则可直接诊断为胃壁脓肿[1]；EUS表现为胃壁弥漫性增厚，呈低回声改变，内部回声不均匀，主要累及黏膜下层或固有肌层，有时有多层累及[2,8-9]，其判断脓肿的深度和范围优于CT[1]，当鉴别困难时，行EUS引导下细针穿刺抽吸术进行组织细胞学检查可帮助鉴别诊断，行穿刺液细菌培养有助于指导抗生素的使用[9]。鉴别诊断方面需要与异位胰腺、炎性纤维性息肉、胃淋巴瘤、胃癌等相鉴别[2,9]。治疗方面：除积极给予祛除诱因、抗感染治疗外，1980年前早期胃切除为主要治疗策略，创伤较大；目前内镜下治疗逐渐成为主要治疗手段，如内镜下脓肿切开引流、内镜下穿刺引流逐渐替代外科手术，具有良好的有效性及安全性，不仅可充分引流脓液，也能获取组织标本进一步明确诊断[10-11]。早期诊断、早期治疗对预后至关重要，延误治疗可引起致命性后果，早期文献报道，胃壁脓肿的病死率约为10%，但随着抗生素的应用及内镜技术的发展，其死亡率有所下降[12]。

该患者为老年男性，亚急性病程，合并较多既往疾病，平素习惯每日摄入4枚大枣(新疆大枣)，3年前感肛门剧烈疼痛，后发现排出枣核1枚。临床表现为腹胀、腹部不适等，CRP升高，CT提示胃壁增厚，胃镜示胃窦局限性黏膜下隆起，顶端可见脓液渗出，EUS提示化脓性胃炎可能，组织及脓液培养提示咽峡炎链球菌感染，给予积极抗感染及胃镜下胃黏膜十字切开开窗术引流脓液，患者症状缓解，3个月后复查胃镜提示胃壁脓肿消失，病变明显好转，恢复良好，我们在诊治过程中进一步排除消化道结核、真菌及寄生虫等感染，排除胃肠道肿瘤等可能，结合患者病史、症状、体征、辅助检查及治疗转归最终诊断为胃壁脓肿。

病因方面：该患者黏膜及脓液培养提示咽峡炎链球菌，该菌可在脑、口咽及腹膜腔等部位形成脓肿，但萎缩性胃炎合并咽峡炎链球菌感染导致胃壁脓肿目前尚无报道，故亦不除外内镜诊治过程中口腔细菌污染的可能。诱因方面：患者为老年人，且有摄入大枣习惯且曾于肛门处排出一枣核病史，故不除外既往异物损伤胃黏膜引起感染可能。治疗方面：我们应用内镜下黏膜十字切开开窗术，以Flush刀于胃窦隆起处表面呈“十”字切开囊壁，见白色黏稠脓液溢出，并充分引流脓液，起到良好的治疗效果。我们认为其操作简单、经济有效，值得临床借鉴。

胃壁脓肿属临床少见病，临床表现不特异，需要我们充分结合患者既往病史、实验室检查及辅助检查，尤其是内镜检查等进行综合分析判断，治疗上除积极祛除诱因、抗感染外，内镜下治疗，尤其是内镜下黏膜十字切开开窗术可作为一种安全有效的选择。