经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术与椎板开窗腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的效果比较

杨 嘉, 张大兴

(陕西省宝鸡市中医医院 脊柱骨病一科, 陕西 宝鸡, 721001)

腰椎间盘突出症是常见的脊柱退行性疾病，部分患者经药物治疗效果欠佳，需要行手术治疗[1]。既往临床研究[2-3]多采用椎板开窗腰椎间盘切除术治疗，但存在手术创伤大、术中出血量大、并发症多等缺点。近年来，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(PELD)应用较为广泛，该手术对患者椎旁肌肉损伤小，不会破坏脊柱稳定性，且手术切口小、出血少，临床效果确切。本研究探讨PELD术与椎板开窗腰椎间盘切除术的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分层抽样法选取2014年4月—2019年4月本院200例腰椎间盘突出症患者。纳入标准: ① 符合腰椎间盘突出症诊断标准[4]; ② 超过3个月保守治疗无效; ③ 对本研究知情同意。排除标准: ① 肝、肾功能异常者; ② 存在出血倾向、凝血功能障碍者; ③ 合并腰椎结核、腰椎间盘炎症者。采用摸球法进行分组，分为对照组与研究组各100例。对照组男53例，女47例; 年龄35～72岁，平均(50.04±6.35)岁; 病程5个月～7年，平均(3.62±1.07)年; 突出节段: L3～432例, L4～546例, L5～S122例。研究组男55例，女45例; 年龄34～73岁，平均(50.11±6.42)岁; 病程5个月～7年，平均(3.78±1.11)年; 突出节段: L3～433例, L4～5 47例, L5～S120例。

1.2 方法

研究组行PELD术: 患者取俯卧位，常规消毒铺巾，以0.5%利多卡因局部浸润麻醉。正位、侧位X线透视下，准确标识经椎间盘上缘水平线、侧位线, 2条线交汇处为穿刺点。缓慢将穿刺针自腰椎间孔推入病变节段椎间盘内。拔出针芯，做7～8 mm小切口。先将扩张导棒插入，再插入扩张导管，扩大手术通路。取出导管，置入TESSYS专用磨钻，下位椎体上关节突部位部分外侧缘骨质绞除。逐渐扩张椎间孔，放入工作套管，脱出、突出或游离髓核组织以髓核钳切除，探查、松解神经根，取出椎间孔镜工作套管，缝合切口。

对照组行椎板开窗腰椎间盘切除术: 患者行全麻，取俯卧位，取背部正中切口。剥离棘突、椎板后软组织，充分暴露病变侧椎板、关节突，部分椎板以咬骨钳咬除，处理椎板组织，生理盐水冲洗、缝合。

1.3 观察指标

① 比较2组手术指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度、下床活动时间、住院时间。② 比较2组术前以及术后3、6个月时Oswestry功能障碍指数(ODI), 包括疼痛、生活自理、提物等10个问题，满分为100分，得分越高表示功能障碍越严重[5]。③ 随访结束时采用MacNa标准评估康复疗效[6]: 优: 治疗后腰腿疼痛症状消失，直腿抬高增加大于75 °, 肌力恢复，下肢感觉正常; 良: 腰腿疼痛症状明显改善，直腿抬高增加40～75 °, 肌力4级; 可: 腰腿疼痛有所减轻，直腿抬高增加20～40 °, 肌力3级; 差: 腰腿疼痛、肌力等无改善。优良率=(优+良)/总例数×100%。④ 统计2组术后住院、随访期间的并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

研究组手术时间长于对照组，下床活动时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，切口长度短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后3、6个月时，研究组ODI指数显著低于对照组(P<0.05)。见表2。治疗后，研究组MacNa优良率为92.00%, 高于对照组的82.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。研究组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05), 见表4。

表1 2组手术指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

腰椎间盘突出症为临床常见病、多发病，主要由多种因素导致纤维环破裂所致，可导致髓核向后突出或脱出，对马尾神经、脊髓神经根造成压迫，引发腰部局部疼痛、下肢放射性疼痛，严重者还可导致下肢瘫痪[7]。该病病情复杂，且危险因素较多，包括机械压迫、炎性刺激、神经根微循环障碍、免疫反应等[8]。既往临床上多采用椎板开窗腰椎间盘切除术治疗，可缓解症状，但创伤较大，可对椎板、黄韧带等支撑结构造成破坏，影响脊柱稳定性[9-10]。

表2 2组ODI指数比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组MacNa优良率比较

与对照组比较, *P<0.05。

表4 2组术后并发症发生情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

近年来，随着脊柱微创外科及显微外科的发展，椎间盘手术逐渐向微创方向发展，特别是PELD术，为腰椎间盘突出症患者微创治疗提供了新途径。PELD可实现传统椎板开窗腰椎间盘切除术与现代内镜技术的有机结合，具有定位准确、创伤小、出血少、全身反应小、恢复快等优势[11]。本研究中，研究组应用PELD术，对照组应用椎板开窗腰椎间盘切除术，结果显示，研究组下床活动时间、住院时间更短，术中出血量少，切口长度小，说明PELD术具有创伤小、出血少、恢复快等优势。分析原因为PELD术采用多管道经皮椎间孔内窥镜系统治疗，有利于扩大椎间孔，解除神经受压，且不会对神经、椎管内结构造成较大影响，可保留硬膜外脂肪，并减少术中出血，弥补椎板开窗腰椎间盘切除术切口偏大、出血多等缺点，有利于促进患者康复[12]。

本研究结果还显示，研究组手术时间较对照组长，考虑与PELD术中内镜操作等步骤有关，导致手术时间延长，但可减少失血量，患者术后恢复快。本研究还发现，术后3、6个月时，研究组ODI指数改善效果较对照组更为理想; 随访结束时，研究组MacNa优良率为92.00%, 高于对照组的82.00%, 与陈会平等[13]、米盼盼等[14]研究结果相符，说明PELD术可有效缓解患者腰腿痛症状，改善腰椎功能。分析原因为PELD术中工作通道自安全三角进入，具有创伤小、切口小等优点，不会破坏椎板、关节突，有利于促进腰椎功能恢复。本研究中，研究组并发症发生率为9.00%, 低于对照组的20.00%, 说明PELD术的安全性更好。分析原因为PELD术对腰椎结构破坏小，手术期间不需要对肌肉等软组织进行广泛剥离，可防止损伤肌肉、韧带等结构，降低术侧感觉迟钝、臀部酸痛等并发症发生风险; 同时, PELD术创伤小，对神经、椎管内结构干扰少，可减少感染的发生。