2例经上肢血管入路颈动脉狭窄支架成型术的临床治疗

楼善杰 钟吉芳 赖贵维 孙路莎 谢行辉

宁波爱伊美医院心血管内科，浙江 宁波 315500

颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，随着微创介入技术的发展，颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）是目前治疗颈动脉严重狭窄的一种有效治疗方法。常规CAS 采用股动脉入路，但对于个别颈总动脉开口变异，走形异常扭曲患者，股动脉入路手术非常困难，需采用上肢血管入路手术成功率较高。本研究探讨两例患者采用经上肢入路颈动脉狭窄支架手术患者疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1

患者1，男性，63 岁，因“反复头晕3 年，晕厥1次”入宁波爱伊美医院。既往有高血压病史3 年，最高血压190/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸烟史30年，20 支/天。入院颈动脉CT 血管造影（computeried tomographic angiography，CTA）显示右侧颈内动脉起始段严重狭窄（图1），术前根据颈动脉CTA 测量颈总动脉直径6 mm，拟采用右侧桡动脉入路CAS 术。

患者1 经桡动脉入路，局麻下selding 法穿刺右侧桡动脉成功，置入6 F 泰尔茂动脉鞘，5 F 右冠Cordis 造影导管配合0.0035 软泥鳅导丝，顺利进入右侧颈总动脉，更换Stiff 0.0035 加硬泥鳅导丝至右颈外动脉，6 F 90cm长鞘顺加硬导丝放至右颈总动脉，血栓保护系统通过颈内动脉狭窄段，予远端放置保护伞，沿保护伞钢丝，波科4.0×15.0 mm 预扩球囊，于颈内动脉狭窄处预扩张，撤出球囊，波科Wallstent 颈动脉支架6×22 mm（自膨胀型）放置颈内动脉至颈总动脉处，患者1 颈动脉术中血管造影显示，颈内动脉无明显残留狭窄，颅内动脉段无闭塞（图2 A～C）。术中一过性出现迷走反射，静推阿托品针1 mg后好转，撤保护伞、撤鞘，穿刺点加压包扎。

患者1 颈动脉术中CTA 显示颈内动脉无明显残留狭窄，颅内动脉段无闭塞。术中一过性出现迷走反射，静推阿托品针1mg 后好转。术中共用肝素钠7000 U，威视帕克造影剂60ml，曝光时间3 min，手术总时间40 min，穿刺点无血肿。

1.2 病例2

患者2，男性，72 岁，因“反复头晕头痛10 余年，再发1 周”入院。既往有高血压病史8 年，最高血压180/100 mmHg，吸烟史50 年，10 支/天。入院颈动脉CTA 显示，左侧颈内动脉起始段重度狭窄伴硬化斑块形成，左颈总动脉开口无名动脉，走形异常扭曲，主动脉弓呈“牛角弓”（图3），拟右侧肱动脉入路CAS 术。

患者2 经肱动脉入路，局麻下selding 法穿刺右侧肱动脉成功，置入8 F Cordis 动脉鞘，6 F 右冠Cordis 造影导管配合0.0035 软泥鳅导丝，顺利进入左侧颈总动脉，更换Stiff 0.0035 加硬泥鳅导丝至左颈外动脉，8 F 90cm长鞘顺加硬导丝放至左颈总动脉，血栓保护系统通过颈内动脉狭窄段，予远端放置保护伞，沿保护伞钢丝，美敦力4.0×15.0 mm 高压球囊，于颈内动脉狭窄处预扩张，撤出球囊，波科Wallstent 颈动脉支架9×30 mm（自膨胀型）放置颈内动脉至颈总动脉处，颈动脉术中血管造影显示，颈内动脉无明显残留狭窄，颅内动脉段无闭塞见（图4 A～C）。术中一过性出现迷走反射，因术前预先安置临时起搏器，稍观察后好转，未用阿托品针，撤保护伞、撤鞘，穿刺点加压包扎。

患者2 颈动脉术中CTA 显示，颈内动脉无明显残留狭窄，颅内动脉段无闭塞。术中一过性出现迷走反射，因术前预先安置临时起搏器，稍观察后好转，未用阿托品针，术中共用肝素钠7000U，威视帕克造影剂70 ml，曝光时间4 min，手术总时间50 min，穿刺点无血肿。

图1 患者1 术前颈动脉CT 血管造影显示右颈内动脉起始严重狭窄

图2 患者1 术中及术后颈动脉CT 血管造影及术中颅内动脉CT 血管造影

图3 患者2 术前颈动脉CT 血管造影

图4 患者2 术中及术后颈动脉CT 血管造影

2 讨论

颈动脉粥样硬化狭窄是脑卒中的重要危险因素，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy ，CEA ）是目前颈动脉狭窄首选治疗。近年来，随着腔内介入技术的发展，CAS 已成为治疗颈动脉狭窄不可或缺的手段，尤其对于伴有心肺功能不全，更适宜CEA 术后颈动脉再狭窄，不宜颈部开放手术的患者。CAS 操作中关键步骤是引导导管建立手术操作通道，多数CAS 可经股动脉入路并成功实施完成，但个别股髂动脉段血管异常及主动脉弓呈“牛角弓”型患者实施下肢入路CAS 尤其困难，易出现并发症[1-3]，此时选择合适的CAS 入路至关重要。国内郭连瑞等[4]曾成功报道1例右侧肱动脉入路左颈动脉支架成形术治疗颈内动脉狭窄合并牛型主动脉弓案例，因桡动脉入路是目前经皮冠脉动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的常规手术方案，国外多名研究者报道尝试桡动脉入路CAS 治疗颈动脉狭窄成功率为50%～100%[3，5-8]。但本研究认为，常规CAS 术需8F 导引导管，桡动脉相对细小易痉挛，当手术采用大于7F 的血管鞘极易致桡动脉痉挛，导致手术失败，8F 血管鞘采用肱动脉途径可避免血管痉挛问题，术前仔细阅读颈动脉CTA 图像，根据主动脉弓类型及颈动脉走形，颈总动脉与无名动脉及左、右锁骨下动脉的位置关系，选择同侧或对侧上肢动脉入路行CAS 术，再根据颈总动脉内径选择桡、肱动脉入路，颈总动脉内径≤6 mm，6F 导引导管可以输送6 mm 直径颈动脉支架，选择桡、肱动脉入路皆可，颈总动脉内径≥7 mm，需8 F 导引导管输送≥7mm颈动脉支架，因桡动脉相对细小且易痉挛特点，必需采用肱动脉入路。

本研究的患者1 术前根据颈动脉CTA 结果，拟置入波科Wallstent 颈动脉支架6×22 mm（自膨胀型），故直接采用6F 鞘右侧桡动脉途径；患者2“牛角弓”型主动脉，左颈总动脉起始于无名动脉，从右侧斜行走向左侧，术前依据颈动脉CTA 结果，颈总动脉最大直径8～9 mm，颈动脉支架直径大于8 mm，6F 鞘内径不能通过，必需采用8F 导引导管，该患者“牛角弓”型主动脉+左颈总动脉开口于无名动脉，手术直接采用右侧肱动脉入路，非常顺利完成CAS 术。

股动脉入路是行CAS 术的常规入路，但对个别股髂动脉段血管异常及主动脉弓呈“牛角弓”型患者，需采用上肢入路行CAS 术，术中根据颈动脉支架尺寸，导引导管大小可选择桡动脉或肱动脉入路，6F 导引导管可选择桡动脉或肱动脉，8F 导引导管需采用肱动脉途径，再根据术前主动脉弓、颈动脉CTA 结果，选择同侧或对侧桡肱动脉途径行CAS 术，对于下肢入路困难的CAS 术，上肢入路CAS 术是安全可行的。