静脉溶栓桥接血管内取栓治疗少年心房粘液瘤致缺血性卒中1例报告

张鹏 胡风云 孙雅轩牛文志 王晶 郭婉蓉

缺血性卒中 （acute ischemic stroke，AIS）在儿童中少见，年发病率 1.2/100000～2.1/100000，死亡率为 3.6%～14%[1]，常见病因是非动脉粥样硬化性动脉病和心脏疾病，其中心房粘液瘤（atrial myxoma）致缺血性卒中罕见，相关病例仅20例[2-6]。心房粘液瘤临床表现为栓塞、心腔内阻塞和全身症状，AIS在某些情况下为首发症状[6]。国外指南指出静脉溶栓和机械取栓可以作为儿童AIS的再灌注治疗[1]，而心房粘液瘤致儿童AIS经静脉溶栓桥接机械取栓获得血管再通的病例仅有两例[3,5]，鉴于粘液瘤性质的栓子成分，机械取栓可能更为有效。我们报告了1例少年因心房粘液瘤突发缺血性卒中，经机械取栓术后恢复良好。

1 临床资料

1.1 现病史 患者，女，15岁，因“意识障碍伴右侧肢体无力2 h余”于2019年6月25日入院。患者于上午9:00左右跳绳时突发意识不清，呼之不应，伴右侧肢体无力，伴口唇抖动，无呕吐、发热、抽搐、大小便失禁等不适，9:30左右被送往当地医院，行头颅CT检查显示无颅内出血（图1A），经家属同意后于10:00予rt-PA静脉溶栓，治疗后症状无改善，且伴有烦躁，为求进一步诊治就诊于我院，入院查体：体温 37℃，脉搏 107次/min，呼吸 24次/min，血压112 mmHg/54 mmHg，神志昏睡，不语，查体欠合作，双瞳孔等大圆，D=3.0 mm，对光反射灵敏，右侧唇沟变浅，伸舌不配合，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力适中，腱反射（++），右侧 Babinski′s 征阳性，左侧 Babinski′s征阴性。感觉共济检查不配合。复查头CT未见出血，左侧大脑半球低密度影，脑组织肿胀，可疑大脑中动脉高密度征，提示溶栓后大脑中动脉未再通（图1B）。全脑血管造影示左侧大脑中动脉闭塞，未发现动脉夹层、烟雾病等异常征象（图2 A、B），遂于16:00行左侧大脑中动脉取栓术，术前予右美托咪定镇静。

图1 早期颅脑CT征象 左侧大脑半球白质投射区和脑沟较对侧消失，可疑左侧大脑中动脉高密度征（A）；左侧大脑半球明显低密度影，脑沟脑回消失，可疑左侧大脑中动脉高密度征（B）

图2 取栓术前和术后DSA结果及回收血栓 左侧大脑中动脉M1段闭塞（A、B）；术后 DSA（C）；取栓术后回收的栓塞组织，呈凝胶状，质软（D）

1.2 机械取栓 在微导丝和微导管支持下将Navien送至左侧大脑中动脉闭塞处，50 mL注射器负压抽吸血栓，未见血栓抽出，复查造影示栓子移至大脑中动脉上干，送入SOLITAIRE AB支架部分释放，Navien导管再次抽吸，缓慢退下支架，造影示左侧大脑中动脉上下干显影良好，大脑中动脉完全再通（图2C）。Navien管中发现栓塞组织，呈凝胶状，质软，可疑栓塞来源于心房粘液瘤，标本送检（图2D）。

1.3 辅助检查 标本病检结果倾向为粘液瘤，免疫组化：MCK （-），S-100 （M）（-），Ki-67 （+2%），CK19 （-），ENA（-），Vimentin（+），GFAP（-）（图 3 A、B）。 凝血检查：PT-S 13.2 s （正常值：9.9～2.8 s）、INR 1.22 （正常值：0.8～1.1）、D-二聚体 507 ng/mL（正常值：0～250 ng/mL）。 抗核提取物测定（ENA）检查、血管炎ANCA和抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。抗链O、类风湿因子、C-反应蛋白和血沉处于正常范围。血常规、甲功和同型半胱氨酸未见明显异常。

1.4 诊断和术后管理 术后患者转入ICU，予甘露醇脱水、阿司匹林抗血小板治疗，持续镇静，NIHSS评分26分。术后首日复查头CT示左侧大脑半球明显水肿（图3C），心脏超声回报左心房内异常回声，考虑粘液瘤（图3D），结合病理结果，病因诊断心房粘液瘤。因心脏粘液瘤切除需行体外循环，很可能加重脑水肿，所以择期手术，暂予抗血小板药物治疗，且早期康复治疗。发病1个月时患者意识清楚，言语欠利，右上肢活动功能尚未完全恢复，握手、抬臂不能，能独立站立，行走需他人协助，NIHSS评分5分。截止目前，患者因病灶内渗血尚未行心房粘液瘤切除术。

图3 术后颅脑CT征象+粘液瘤病检和超声特征 肿瘤细胞分布于嗜碱性粘液基质内，瘤细胞呈梭形、圆形或多角形，胞浆突起，相互融合，间质可见少许血管分布（A：100×，B：200×，HE 染色）；左侧大脑半球水肿明显，造影剂渗漏（C）；左心房（LA）内较大团块，大小约3.5 cm×2.8 cm，有蒂附着于房间隔，收缩期部分脱入二尖瓣口及左室（LV）

2 讨论

儿童AIS需与出血性卒中、短暂性脑缺血发作和假性卒中相鉴别：局灶性神经功能缺损和癫痫发作是AIS常见特征，头痛、呕吐和精神状态改变常见于出血性卒中，颅脑CT能明确鉴别两者，尤其在无法及时采取镇静措施或MRI检查；儿童假性卒中常见有偏头痛、癫痫、周围性面瘫和转换障碍等[7]，病史和体征对明确诊断尤为关键。如前所述，儿童AIS的常见病因是非动脉粥样硬化性动脉病和心脏疾病，少见病因有感染、铁缺乏和高凝状态等[1]。其中，非动脉粥样硬化性动脉病包括单侧颅内动脉局灶性病变、动脉夹层和Moyamoya病，颅内和颈部血管成像(MR或CT血管成像)、常规血管造影等有助于明确诊断和大血管病变；心脏疾病包括先天性心脏病、获得性心脏病、心脏手术或心脏导管插入以及孤立卵圆孔[8]，其中心房粘液瘤属于获得性心脏病，往往需要超声心动图来明确。实验室检查可排除少见病因。

心房粘液瘤临床表现有栓塞、心腔内阻塞和全身症状。某些情况下由栓塞性AIS引起的神经功能缺损是粘液瘤的首发症状；外周皮下栓塞表现为“红斑”或“皮疹”，常出现在脑缺血事件之前；在儿童，特别是婴儿中，因为其心腔小，心腔内阻塞比卒中更常见；全身症状通常包括发烧、体重减轻、疲劳和头晕[6]。此外，病理组织学诊断示粘液瘤含有多种间充质细胞和组织结构，瘤细胞具有不同的分化方向和程度[9]。粘液瘤致AIS的治疗目前缺乏循证医学依据，主要包括静脉溶栓和血管内治疗、抗凝和抗血小板治疗、降颅压和去骨瓣减压术及粘液瘤切除术等[1]。粘液瘤与脑动脉瘤发生有关，虽少见，但可在粘液瘤切除之前或之后出现，甚至长达25年[10]，故有必要进行临床和影像学随访。

本例患儿发病时行头CT无颅内出血，结合其病史和体征诊断为AIS；院前和院中无发热，结合实验室检查除外了感染、高凝状态等，常规血管造影未发现夹层、烟雾病等动脉病，栓子的病检倾向粘液瘤，心脏超声示心房内粘液瘤，而患者既往无“红斑”和“皮疹”等皮肤表现和明确的全身症状，查体未见皮下栓塞改变，综合诊断发病原因为心房粘液瘤。该患者采用了静脉溶栓联合机械取栓再灌注疗法，术后予以抗血小板聚集治疗，随访1个月余患者遗留有言语欠利和右上肢无力，我们认为机械取栓在患者功能恢复和减少卒中复发方面起到了重要作用。院外建议患者择期行粘液瘤切除术，术前暂服用抗血小板药物，术后定期门诊随访和影像学检查。

总之，临床上遇到儿童AIS，需尽早完善心脏彩超，考虑到心脏疾病，特别是心房粘液瘤致卒中的可能，以明确二级预防；血管影像可以发现动脉病，对大血管病变可行机械取栓等血管内治疗；最后，患儿的长期随访也很必要。