咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管术在儿童复发性分泌性中耳炎中的疗效

高 燕，马静，明 澄，娄 凡，孙美华

（昆明市儿童医院，云南省儿童医学中心，昆明医科大学附属儿童医院耳鼻咽喉头颈外科，云南昆明 650228）

分泌性中耳炎是耳科常见病，属于非化脓性中耳炎症，儿童高发，学龄前儿童大约80%的人群均可能患此病，中耳积液形成和听力下降是其主要临床表现，甚至会严重影响患儿的语言和智力发育[1]。

鼓膜切开置管是慢性分泌性中耳炎的主要治疗方式，但鼓膜置管主要引流中耳积液，不能直接治疗咽鼓管功能障碍，短期内，此类手术能显著改善患者的耳闷、耳受压感、耳痛、听力下降等症状，但长期随访结果显示复发率高，鼓膜置管脱落及中耳感染的风险增加[2]。近年来，咽鼓管球囊扩张技术不断发展成熟，成为一种新颖和微创的治疗手段应用于成人咽鼓管功能障碍患者，术后随访3～12月内成功率在63%～92.3%[3]。国内外学者也逐渐采用咽鼓管球囊扩张技术治疗儿童复发性分泌性中耳炎和咽鼓管功能障碍患儿，临床效果显著[4-6]。

本研究拟通过观察咽鼓管球囊扩张术联合鼓膜切开置管术在儿童复发性分泌性中耳炎的应用效果，探讨临床在治疗儿童分泌性中耳炎方面提供可行性处理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年10月在昆明市儿童医院耳鼻咽喉科住院治疗的复发性分泌性中耳炎患儿，共21例（41耳），按随机原则分成2组：观察组10例（20耳）采用鼻内镜辅助下BET＋鼓膜切开置管；对照组11例（21耳）只行鼓膜切开置管。观察组男6例，女4例；年龄7～12岁；病程1 a 2月～4 a；B型18耳，C型2耳；入组患儿接受过1次鼓膜置管者9例，2次置管者1例。对照组男8例，女3例；年龄7～16岁；病程1年3月～6 a；B型20耳，C型1耳；入组患儿接受过1次鼓膜置管者11例，见表1。

该研究项目经作者所在医院伦理委员会批准，每例儿童术前均签署知情同意书。

表1 两组患儿一般情况（）Tab.1 Basic data of the two groups of children（）

表1 两组患儿一般情况（）Tab.1 Basic data of the two groups of children（）

1.2 入选标准和排除[7-8]

1.2.1 入选标准（1）因分泌性中耳炎行鼓膜置管次数≥1次；（2）鼓膜置管拔出后分泌性中耳炎再次发作，保守观察及药物治疗≥3月未缓解；（3）耳内镜下见鼓膜内陷，积液及液平；（4）声导抗测听示“B”型或“C”型曲线；（5）纯音测听示骨气导差值≥15 dB，且＜40 dB；（6）年龄≥7岁，依从性较好，能配合医护人员完成本次研究。

1.2.2 排除标准（1）2周内呼吸道感染病史；（2）急性中耳炎或急性化脓性中耳炎急性炎症期；（3）腺样体肥大；（4）术前CT检查颈动脉裂，咽鼓管畸形，中耳及内耳畸形，化脓性中耳炎。（6）患过敏性鼻炎；（7）其他不能耐受麻醉的情况。

1.3 治疗和观察方法

1.3.1 手术方法（1）鼓膜切开置管手术方法：所有患儿在全麻下进行鼓膜切开置管，在鼓膜的前下象限或后下象限用十字刀切开鼓膜，吸引器吸净鼓室内分泌物，地塞米松液5 mg冲洗鼓室，最后在鼓膜切口处置入“T”形中耳通风管（medtronic XomedInc，USA）；（2）咽鼓管球囊扩张手术方法：所有患儿在全麻下进行咽鼓管球囊扩张。患儿取仰卧位，用无菌细导尿管穿过鼻腔提拉软腭，在70°鼻内镜下从口内暴露咽鼓管咽口，将咽鼓管引导器（MXCD-0347，广州曼翔公司，中国）置入，通过引导器将球囊（2.5 mm×15 mm，广州曼翔公司的咽鼓管球囊导管&深圳復瑞德公司压力泵，中国）导入咽鼓管内20 mm，水泵加压至10 bar使导丝前端球囊充分膨胀，维持2 min后退出。

观察组10例（20耳）患儿在全麻下同时接受了咽鼓管球囊扩张和鼓膜切开置管术。对照组11例（21耳）患儿仅行鼓膜切开置管术，置管位置位于鼓膜前下象限。

1.3.2 术后随访 术前及术后1个月、3个月、6个月分别对两组患者行电子耳内镜、鼻咽镜检查，纯音听阈测试，评估咽鼓管功能采用的是咽鼓管功能障碍问卷（ETDQ-7）。

1.3.3 观察指标和标准（1）在250 Hz～8 000 Hz的纯音条件下，测定两组患者术前及术后1、3、6月患耳的气导和骨导听力阈值，通过计算气导500～4 000 Hz纯音听力的平均值得到平均听阈（Pure tone audiogram）PTA值。观察两组患者在不同频率下听力损伤程度；（2）运用咽鼓管障碍评分问卷（eustachian tube dysfunction questionnaire 7-item，ETDQ-7）评估两组术前、术后1月、术后3月和术后6月的咽鼓管功能，评分越低，咽鼓管功能越好。1表示正常，7表示严重，记录7项评分的平均值，见表2。

表2 咽鼓管功能障碍7项问卷（分）Tab.2 Eustachian tube dysfunction questionnaire，7 items（score）

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术结果

所有患儿手术顺利，术后无出血、耳鸣、眩晕等并发症。观察组术后3月复诊有1例患儿（1耳）置管脱落，术后6月复诊鼓膜完整，鼓室内积液未复发，余19耳鼓膜置管通畅固定，鼓室内未见积液。对照组术后3月复诊有2例患儿（2耳）置管脱落，术后6月复查鼓膜完整，1耳出现鼓室内积液伴听力下降，1耳未复发，余19耳鼓膜置管通畅固定，鼓室内未见积液。

2.2 两组患儿术前与术后1月、3月、6月纯音听阈变化情况

观察组和对照组内各个时间点纯音听阈值总体具备显著的差异性（P＜0.05）。两组患儿术前，术后1个月，术后3个月的纯音听阈值与对照组同期水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月观察组的纯音听阈值低于对照组同期水平，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组ETDQ-7评分比较

观察组和对照组内各个时间点ETDQ-7评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术前ETDQ-7评分比较以及术后1月ETDQ-7评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，术后6个月，观察组ETDQ-7评分均低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义，见表4、图1。

3 讨论

目前，儿童慢性分泌性中耳炎主要采用鼓膜置管术（tympanic tube insertion，TTI）治疗，但术后存在一定的复发率[9]。对于复发性的分泌性中耳炎，往往病程长，病情迁延不愈，患者就诊时虽经过反复鼓膜置管，但听力下降，耳闷等症状随着鼓膜置管的拔出后再次出现，而且反复或长期置管增加堵管，脱管，感染，鼓膜穿孔，鼓室硬化等风险。单纯的鼓膜置管主要引流中耳积液，不能直接治疗咽鼓管功能障碍。复发性的分泌性中耳炎难治的根本原因就在于咽鼓管的功能障碍（eustachiantube dysfunction，ETD）。咽鼓管的主要功能是保护中耳免受鼻咽分泌物逆行感染、调节中耳压力、引流中耳分泌物等。成人咽鼓管功能障碍的发生率约为1%～5%[10]，10岁以下儿童由于咽鼓管结构未完全成熟，兼之免疫系统发育不完善，呼吸道感染常波及鼻咽部，大于40%的儿童可出现咽鼓管功能障碍[11]，主要表现持续性或反复鼓室积液、鼓膜内陷、听力下降及言语落后。因此，复发性的分泌性中耳炎治愈的关键主要是解决咽鼓管功能障碍。

表3 两组纯音听阈值比较［（），dB］Tab.3 Comparisons of pure tone auditory thresholds betweenthe two groups ［（），dB］

表3 两组纯音听阈值比较［（），dB］Tab.3 Comparisons of pure tone auditory thresholds betweenthe two groups ［（），dB］

与对照组比较，*P ＜0.05。

表4 两组ETDQ-7评分比较［（），分］Tab.4 Comparisons of ETDQ-7 scores between the two groups ［（），scores］

表4 两组ETDQ-7评分比较［（），分］Tab.4 Comparisons of ETDQ-7 scores between the two groups ［（），scores］

与对照组比较，*P ＜0.05。

图1 EDTQ-7评分显示观察组与对照组术前和术后的效果差异Fig.1 EDTQ-7 Scores show the difference between the observation group and the control group before and after operation

近年来，咽鼓管球囊扩张技术及内镜技术不断发展，咽鼓管球囊扩张技术（balloon eustachiantuboplasty，BET）为治疗儿童分泌性中耳炎提供了新的选择。该技术扩张了咽鼓管软骨段，致使软骨微骨折，咽鼓管黏膜下层变薄后管腔扩大，并且不损伤咽鼓管的纤毛运动功能[12]。Ockerman等[13-14]于2010年第一次在尸体上应用咽鼓管球囊扩张技术，证实其可行性，并随后给予8例复发性分泌性中耳炎患者咽鼓管球囊扩张手术，采用ETDQ-7表随访时发现：患者咽鼓管功能不良症状在术后8周内持续好转，评分逐渐改善。2013年Tish等[6，15]第一次将BET技术运用于咽鼓管功能障碍患儿，获得较好疗效，2017年Tish[15]再次对126例28月～12岁行BET术后的患儿随访证实，BET对于儿童咽鼓管功能障碍是一种安全、简单、有效的治疗方式。

对于复发性分泌性中耳炎患者，咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管相比单纯任何一项具有一定优势[16]。一方面，对于已经出现中耳积液的患者，短期内鼓膜切开置管可以显著改善分泌性中耳炎患者的听力及相关症状，但患者咽鼓管功能不能得到直接改善，远期存在复发可能性高。另一方面，大多数慢性分泌性中耳炎患者的鼓室积液较黏稠，呈胶冻状，球囊扩张后咽鼓管黏膜易肿胀，需鼓膜置管平衡气压和通畅引流，若单纯行BET而未行鼓膜置管，会导致术后症状改善不明显，降低医从性。目前国内外治疗成人难治性分泌性中耳炎及咽鼓管功能障碍采用全麻下BET+TTI已成为首选术式，但针对儿童复发性分泌性中耳炎治疗的报道尚少。

本研究中，术后1月、3月和6月，两组患儿的纯音听阈值与术前比较均有改善（P＜0.05），提示两组手术方案均能改善患儿听力。术后1月和3月，两组患儿的纯音听阈值相比较无明显差异。考虑术后3月内，鼓膜置管通畅固定，脱管发生少见，中耳积液持续引流，临床效果好。但术后6月，接受BET+TTI的患儿纯音听阈值（17.25±3.75），明显低于单纯TTI患儿组听力水平（21.08±6.48）（P＜0.05），提示BET+TTI患儿术后6月疗效好于单纯TBI的患儿。同时，术后3月两组患儿随诊时均出现鼓膜脱管患耳，观察组1耳，对照组2耳，但术后6月再次复诊仅对照组1耳再次出现鼓室内积液和听力下降，观察组未复发。分析可能BET联合鼓膜置管既通畅引流了中耳积液，又促进了咽鼓管管腔通气功能的恢复，可平衡外界与中耳之间的压力，远期疗效更甚。

考虑患儿低医从性，狭窄解剖条件，管内粘液影响，客观评估儿童BET有效性比较困难，有学者建议采用儿童主观症状、临床评估、父母意见和简单的检查，来评估儿童BET的疗效[17]。一项622例患者BET术后5 a的随访研究[18]，将BET适应人群从成人扩展到7岁以上儿童，同时采用ETDQ-7量表[19]，进行咽鼓管的主观评价。本次研究也使用ETDQ-7评分这种评价方法。本研究中两组患儿，术后1、3、6月的ETDQ-7评分均较术前降低（P＞0.05），提示两组术后患儿咽鼓管功能较术前均有改善。两组患儿术前，术后1月的ETDQ-7评分比较，均无明显差异（P＞0.05），其中术后1月的ETDQ-7评分比较无差异，我们考虑BET术后短期咽鼓管粘膜水肿有关，此时两组咽鼓管功能差距不明显。随着时间推移，术后3月，术后6月时，观察组的患儿，其ETDQ-7评分明显较对照组的患儿明显改善，提示咽鼓管球囊扩张技术有利于复发分泌性中耳炎患儿的咽鼓管功能长期稳定在较佳的状态，疗效更加持久且不易再复发。

综上，对于复发性分泌性中耳炎患者，咽鼓管球囊扩张联合鼓膜切开置管技术能够显著改善患者的咽鼓管功能，提高纯音听阈值，临床疗效良好。但考虑本实验研究样本量少，随访时间短，咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管术在儿童复发性分泌性中耳炎中的应用仍需要大样本多中心的临床试验研究。