维持性血液透析患者认知状况与血管硬化的相关性

2020-05-09荣冬靖张育安张玉林常艳萍

昆明医科大学学报 2020年4期

荣冬靖，张育安，张玉林，肖怡，常艳萍

（1）云南省第三人民医院肾病科；2）神经内科，云南昆明 650011；3）昆明市第三人民医院内科，云南昆明 650041）

认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化和早期痴呆之间，出现轻度记忆力减退或认知障碍，但不影响日常生活能力的一种临床状态[1]。数据显示，终末期肾病患者是认知障碍的高危人群[2]，国外数据显示发生率为15%～40%，国内小样本研究数据提示为60%[3]。认知障碍不但导致血透患者生活质量下降。还增加患者经济负担。同时终末期肾病患者也是心脑血管疾病的高危人群，血管硬化发生率高。笔者就维持性血液透析患者认知状况进行分析，探讨透析患者认知功能与血管硬化相关性，现将结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年3月至2019年1月期间云南省第三人民医院、昆明市第三人民医院血液净化室透析治疗肾衰竭患者208例为研究对象，入组条件[4]：（1）血液透析时间≥3个月，年龄≥18岁，每周透析时间＞10～12 h，病情平稳；（2）患者有完全行为能力，同意参加本研究并签署知情同意书。共156患者入组。其中男性89例，女性67例，平均年龄（55.2±9.2）岁，透析龄（3.5±2.4）a。原发病包括慢性肾小球肾炎27例（17.3%），糖尿病肾病58例（37.1%），高血压肾病13例（8.3%），间质性肾炎10例（6.4%），梗阻性肾病10例（6.4%），多囊肾6例（3.8%），狼疮性肾病12例（7.6%），血管炎4例（2.5%），不明原因16例（10.2%）。排除标准：（1）既往患急性脑血管意外、急性心血管事件、颅脑器质性病变、损伤、感染导致认知障碍；（2）近期有手术、创伤史；（3）文盲，透析治疗＜6个月患者；（4）汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表进行筛选，总分小于7分和8分的标准排除焦虑和抑郁患者；（5）头颅CT排除脑萎缩。透析方案所有患者均用碳酸氢盐透析液，透析频率为3次/周（血液透析），4.5～5 h/次。血管通路为临时、长期导管或动静脉内瘘，血流量180～280 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液钾浓度2.0 mmol/L，透析液钙浓度1.5 mmol/L。

1.2 方法

收集患者的一般信息资料，包括性别、年龄、透析间期平均血压、基础疾病、透析龄、透析中低血压。采用蒙特利尔认知评估（montreal cognitive assessment，MoCA）北京版量表评价，评分标准：最高分30分，MoCA ＜26为认知功能障碍，MoCA≥26为认知功能正常。

抽取所有患者空腹静脉血进行常规、生化检测。数据包括血红蛋白、血肌酐、血钙、血磷、同型半胱氨酸（Hcy）、血总胆固醇、全段甲状旁腺激素（iPTH）、透前、透后血清尿素氮计算尿素清除率（Kt/V）。

颈动脉超声检查患者仰卧位，使用美国GE公司Logiq7彩色多普勒超声诊断仪从颈根部向上连续观察右侧或左侧颈总动脉及其分叉，测量颈动脉壁厚度（IMT），IMT ＞1.0 mm或分叉处＞1.0 mm，认为IMT增厚。

1.3 统计学处理

采用SPSS软件包进行统计学分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验处理。计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验。危险因素用Logistic多因素回归分析处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

共156例患者入组，入组患者认知障碍发病率58.9%。入组患者中MoCA评分＜26分共92例，平均（22.05±4.56）分，MoCA评分≥26分者64例，平均（28.5±1.2）分，两组分值差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在年龄、透析年限、糖尿病基础疾病、透析中低血压发作方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 认知障碍组与非认知障碍组临床基本情况比较［（），n=156］Tab.1 Comparisons of basic clinical conditions between the cognitive impairment group and non-cognitive impairment group ［（），n=156］

注：IMI：颈动脉内膜厚度。

2.2 认知障碍组患者的认知功能情况

采用MoCA评价表进行认知功能评估，各维度均分与满分对比，比值低表示该维度功能受损严重。结果显示，92例患者认知功能平均分为（22.05±4.56）分，各维度得分均有所下降，其中记忆力、抽象思维力明显，命名及定向力尚可，见表2。

表2 认知障碍组患者认知功能MoCA评价表［（），n=92］Tab.2 MoCA evaluation of cognitive function in patients with cognitive impairment ［（），n=92］

2.3 两组患者实验室指标的比较

两组患者在Hcy差异有统计学意义（P＜0.05）。实验室指标比较，见表3。

2.4 认知障碍患者危险因素Logistic多因素回归分析处理

以患者认知障碍评分为因变量，年龄、性别、颈动脉内膜厚度、血同型半胱氨酸、透析中低血压、血磷、血钙、透析龄为自变量，各自变量赋值见表4，进行Logistic回归分析，结果显示，年龄、颈动脉硬化、Hcy是患者认知障碍的独立危险因素（P＜0.05），见表5。

3 讨论

血液透析是终末期肾病患者有效的肾替代治疗手段，通过维持性透析治疗，降低了患者的死亡率。但在改善患者预后、提高患者生存质量方面我们仍面临众多问题。研究显示[5]，认知功能影响透析患者的生活质量及预后，增加患者住院率、死亡率。心血管疾病及其相关危险因素与透析患者的认知障碍密切相关[6]。除年龄、吸烟、血脂异常、高血压等传统心血管病变危险因素外，钙磷代谢紊乱、血管钙化、高同型半胱氨酸血症、甲状旁腺功能亢进是肾脏疾病血管病变特有的影响因素[7]。探讨终末期肾病患者的特有血管硬化危险因素与认知障碍的相关性对防治认知障碍具有重要的临床意义。

表3 认知障碍组与非认知障碍组实验室指标的比较［（），n=156］Tab.3 Comparison of laboratory indicators between the cognitive impairment group and non-cognitive impairment group ［（），n=156］

表4 自变量赋值说明Tab.4 Descriptions of the independent variables and assignments

表5 认知障碍患者的血管硬化相关性Logistic回归分析Tab.5 Logistic regression analysis of vascular calcification in patients with cognitive impairment

MoCA检测认知障碍具有敏感、确切、简便的特点，常用于认知障碍的早期诊断[8]。透析患者认知损伤首先表现为语言能力、其次为注意力和计算力，最后出现定向力障碍[9]。与健康对照人员相比，这些患者在连线测试、数字符号转换实验等方面得分均低，提示在执行功能、注意力、记忆力等认知邻域明显受损[10]。本研究通过MoCA北京版量表对入组透析156例患者进行测评，入选患者通过血液透析治疗，尿素氮清除率差异无统计学意义（P＞0.05），结果显示在透析充分的情况下有58.9%的患者存在认知功能障碍，记忆、抽象思维力（表现为计算力）减低是患者主要临床表现。入组的患者中原发病以糖尿病占首位，年龄超过55岁占多数，多数患者透析龄5 a以上。考虑与终末期肾病患者中糖尿病肾病发病率逐年增加有关，而糖尿病是脑血管疾病的危险因素，从而导致糖尿病透析人群认知障碍较高发病率。提示防治透析患者认知障碍时糖尿病患者是需要重点关注的人群。

认知障碍的发病机制复杂，涉及的因素较多，其中血管病变是重要的原因之一。本研究显示高同型半胱氨酸血症、透析中低血压、颈动脉内膜增厚与透析患者的认知障碍相关。

近年来大量研究证实同型半胱氨酸水平升高与心脑血管疾病、神经系统退行性疾病高度相关。高同型半胱氨酸对患者的认知功能存在影响[11]。慢性肾病患者随着肾小球滤过率的下降，血同型半胱氨酸升高。因此透析患者中常见高同型半胱氨酸血症。本研究显示认知障碍组患者的同型半胱氨酸水平明显高于非认知障碍组，差异有统计学意义（P＜0.05）。同型半胱氨酸代谢产物同型半胱氨酸硫内酯与蛋白质作用，改变了蛋白质的结构及功能，导致蛋白质损伤，产生具有细胞毒性、促炎性、促血栓形成、致动脉粥样硬化形成的N-Hcy-蛋白[12]，加速血管的病变。若脑血管发生这些病理改变，有可能导致认知障碍。虽然钙磷代谢紊乱是血液透析患者血管钙化的危险因素[13]，也有研究报道透析患者高血磷、高PTH能加速血管钙化[14]，但此次研究血清PTH、血磷未进入认知障碍的相关回归方程，分析原因不排除与样本量及透析患者长期服用活性维生素D、思维拉姆等药物的影响。

高血压是血管病变的重要影响因素之一。血压变异性大是透析患者血压特点之一。透析患者由于钠水潴留、肾素-血管紧张素系统激活等原因初期以高血压为主，随着透析治疗时间延长，部分患者血压转为低血压。有学者认为，透析间期灌注量降低引起急性脑缺血及血流动力学改变是造成认知功能受损的主要因素[15]。本研究认知障碍组与非认知障碍组收缩压、舒张压数值上差异无统计学意义（P＞0.05），但表1显示认知障碍组患者透析中低血压发作次数明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05）。导致患者低血压的因素很多，包括透析时过多、过快超滤脱水、透析治疗对降压药物影响、自主神经功能紊乱、心律失常、心力衰竭等因素。稳定的血压可以维持脑部正常血液灌注，血压变异过大，脑血流自动调节受损可导致脑血流灌注不足。长期持续的脑部低灌注有可能导致脑微血管病变，缺血所诱导的炎症反应，可能是慢性低灌注脑损伤的重要病理机制[16]，脑白质功能受到影响，患者出现认知功能障碍。目前关于透析患者血压波动范围对脑部灌注的影响报道尚少。

上述不论血压变化，还是高同型半胱氨酸血症，均是动脉硬化的高危因素。大量临床研究表明，颈动脉内膜中层厚度增加先于斑块形成，是全身动脉粥样硬化进展的早期标志及早期评价指标[17]。颈动脉硬化是血管性认知障碍的独立危险因素[18]。本研究结果提示认知障碍组患者颈动脉厚度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。虽然动脉硬化是一个与年龄相关的过程，但终末期肾病患者动脉硬化的发病率明显高于非肾病患者，且发病早[19]。颈部动脉硬化导致血流不畅，脑部灌注受影响，发生缺血性改变，脑白质损伤，导致患者认知障碍。有某些研究认为动脉硬化是一个大动脉逐渐趋于阻塞的过程，是脑血管疾病的主要致病因素，加速脑梗死发生[20]。这些病理改变可引起相应的神经功能的受损。

在本研究过程中有以下问题存在：（1）样本量偏小，仍需要多中心数据支持；（2）本研究系横断面研究，血管硬化相关因素与认知障碍有相关关系，但无法得出因果关系，仍需要进一步前瞻性研究证实。

透析患者是认知障碍的高危人群，血管硬化危险因素亦是患者认知障碍的高危因素，防治这些危险因素有望改善患者的认知功能，改善患者生存质量。