70例子宫动脉栓塞术并发症分析

罗 芳，朱元全，李 寅，邓 洁，李仲铭，胡红文

（1）云南省第三人民医院妇科；2）泌尿外科，云南昆明 650031；3）昆明医科大学人体解剖学与组织胚胎学系，云南昆明 650500）

子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）常经右侧股动脉穿刺进针，X射线造影定位后注入栓塞剂达到完全栓塞子宫动脉的目的。UAE作为血管性介入治疗技术之一[1-2]。自1979年首例UAE实施以来，因其具有创伤小、止血可靠等特点，被广泛用于产后出血、前置胎盘、子宫肌瘤、宫颈癌等妇产科疾病治疗[3-6]。但术后并发症易于被医护人员忽略，故本文对实施UAE治疗临床资料进行回顾性分析，为临床早期识别、处理严重并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对于2016年3月至2018年9月于云南省第三人民医院实施UAE治疗的70例患者临床资料进行回顾性分析，收集住院资料、院后门诊随访、电话回访。2016年26例，2017年23例，2018年21例。术前患者均行血尿粪三大常规、凝血功能、肝肾功能、妇科B超、胸片、心电图等检查。70例UAE患者术后随访、回访，无失访情况。

1.2 子宫动脉栓塞术

患者仰卧位，右腹股沟区常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤0.3 cm，采用改良Seldinger穿刺置管术，经右股动脉穿刺置管成功，在超滑导丝导引下插入5F子宫导管，再行左、右髂内动脉碘海醇造影，将导管插入左、右子宫动脉并造影证实。妊娠相关疾病治疗：双侧子宫区域动脉内经导管共注入氨甲喋呤（剂量按体表面积计算），再用明胶海绵颗粒0.2 cm×0.2 cm、明胶海绵条0.2 cm×1.0 cm栓塞子宫动脉。宫颈癌治疗：肿瘤区域供血动脉内经导管注入表柔比星、氟尿嘧啶、顺铂等药物（剂量按体表面积计算）。造影复查证实双侧子宫动脉是否栓塞，见图1、图2。

图1 子宫动脉肿瘤区域供血（箭头处）Fig.1 Tumor blood supply of uterine artery(arrow)

图2 动脉栓塞后血流消失（箭头处）Fig.2 Tumor blood supply disappeared after arterial embolization(arrow)

1.3 栓塞后处理

术毕按压、包压穿刺点，穿刺侧下肢绝对制动8 h，平卧24 h。观察穿刺部位有无渗血及血肿，观察穿刺侧下肢足背动脉波动及下肢颜色、皮温、颜色有无以异常，常规使用抗生素预防感染。

1.4 观察项目

近期并发症：穿刺点出血/血肿、腹痛、发热/持续时间、尿频/尿急/排尿困难等。远期并发症：门诊随访及电话回访形式，内容涵盖月经周期/经量/痛经状况、毗邻脏器异常情况、神经损伤情况。

1.5 统计学处理

所有数据采用阻SPSS统计软件处理，并发症发生率以百分率（%）表示，所有资料均经正态分布检验，符合正态分布者采用平均值±标准差（）表示。

2 结果

2.1 患者实施UAE手术一般资料

患者年龄18～65岁，平均（40.5±7.56）岁。孕次1～5次，平均（3.46±1.37）次。实施UAE原因为：剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）38例（54.3%）、宫颈癌新辅助化疗21例（30.0%）、宫颈妊娠4例（5.7%）、产后胎盘残留并植入4例（5.7%）、胎盘低置引产2例（2.9%）、子宫动静脉瘘1例（1.4%），见表1。

2.2 UAE术后近期并发症发生率

51例（72.8%）患者在UAE术后出现发热，体温介于38.5～40.5℃，发热持续2～7 d。其中，伴下腹痛1例，对其进行宫腔内组织病理检查：炎性渗出物及化脓性炎症，经广谱抗生素对症处理后恢复正常。见图3～4。腰骶酸痛患者例数及比率分别为32（45.7%），经药物对症处理均恢复正常。29例（40%）患者出现尿频尿急症状，其中28例于出院前自行好转，剩余1例尿急、尿痛近1月，并有白色絮状组织自会阴溢出。膀胱镜检见膀胱粘膜溃烂出血，膀胱壁内有絮状物，病理检查为炎性坏死组织及纤维素性渗出物，诊断为膀胱急性缺血性坏死。患者在实施膀胱镜下切除术后，经积极抗感染及对症治疗后恢复正常。1例术后当晚肾绞痛，B超提示左输尿管上段扩张并左肾轻度积水，经解痉止痛治疗后正常。穿刺部位瘀青1例（1.4%），对症处理后好转，见表2。

表1 患者UAE术一般资料（n）Tab.1 Baseline data of UAE patients（n）

表2 UAE术后近期并发症及发生率（n）Tab.2 Short-term complications and incidence of UAE（n）

图3 组织病理图Fig.3 Histopathological electron microscopy

2.3 UAE术后远期并发症及发生率

回访时间均大于3个月，最长达3 a。9例（12.9%）UAE术后患者出现月经量逐渐减少，最少者仅为既往月经量1/3。阴道三维B超复诊提示宫腔粘连，性激素E2、FSH、LH均在正常范围。行宫腔镜宫腔粘连分离术后，2例宫腔轻度粘连患者月经恢复，5例宫腔中度粘连患者月经逐渐增多，但未恢复正常。2例无生育要求患者，放弃治疗。3例（4.3%）均为CSP患者，UAE术后6个月月经未复潮。阴道三维B超复查未见子宫内膜线，提示宫腔重度粘连，性激素E2、FSH、LH均在正常范围。均行宫腔镜宫腔粘连分离术，2例仍无月经，1例点滴状月经。1例患者出院半月后复查，行CTU提示左输尿管下段狭窄并左肾积水（图5、图6），输尿管镜见左输尿管下段狭窄及钙化组织，行左输尿管狭窄内切开成形术及支架置入术，术后3月复查左输尿管下段狭窄未能彻底根除，处于输尿管支架长期放置状态。1例宫颈癌IIa期患者行介入新辅助化疗术后，右下肢及右侧臀部疼痛逐渐加重，并出现右下肢肢体功能障碍，右足背伸障碍，肌电图提示右下肢部分肌群神经源性损伤，诊断右侧坐骨神经部分损伤（见表3、图7～图10）。

表3 UAE术后远期并发症及发生率（n）Tab.3 Long-term complications and incidence of UAE（n）

图5 CTU（轴位）Fig.5 CTU(Axial view)

图6 CTU（矢状位）左侧输尿管下段管腔狭窄（箭头处）Fig.6 CTU(Sagittal view)distal ureteral stricture(arrow)

图7 左侧腓总神经运动相正常Fig.7 Normal motor conduction of left common peroneal nerve

图8 右侧腓总神经运动相缺失Fig.8 Absent motor conduction of right common peroneal nerve

图9 左侧腓总神经感觉相正常Fig.9 Normal response of left common peroneal nerve

图10 右侧腓总神经感觉相缺失Fig.10 Absent response of right common peroneal nerve

3 讨论

UAE属于介入治疗技术范畴，其原理在于利用数字减影血管造影技术，经股动脉穿刺插管至子宫动脉并注入栓塞剂、化疗药物等。回溯调查表明70例患者，其子宫均有不同程度损害。之所以采取UAE术式，在于子宫血供中，90%源于髂内动脉子宫动脉分支，仅10%由卵巢动脉供血[7-8]。因而，栓塞子宫动脉即可达到控制子宫出血目的，且因子宫与卵巢、盆腔组织间存有交通支，故UAE术后子宫仍可通过交通支获取血供，避免子宫缺血坏死情况发生[7-9]。此外，70例患者术中采用注入明胶海绵颗粒以达到彻底止血目的。明胶海绵作为短暂性栓塞剂，在注入体内后7d～3个月后吸收完全，与子宫及周围组织接触不产生过量的瘢痕组织及不良纤维化反应。加之，其无毒、无抗原性的特点，被广泛应用于UAE术中[8，10-12]。然则，70例UAE术患者在术后近远期均出现程度不同、类型不同的并发症，提示UAE手术风险并非可以完全忽略不计。

随着UAE术广泛开展，因插管技术因素引起的并发症问题随之显现，数据表明18.6%患者术后出现穿刺部位淤青现象，既与操作者经验缺乏、操作过于粗暴有关，也与术后是否对穿刺部位按压，是否严格制动24 h相关。

70例患者UAE术后表现为发热、腰骶部疼痛等情况。既符合栓塞后综合症（post-embolization sydrome，PES）表现，亦有特殊之处。从统计数据而言，患者术后发热发生率高达72.8%，体温介于38.5℃～40.5℃，发热持续2～7 d。术后低热多与阻断子宫动脉后，局部组织缺血所致无菌性炎症反应有关，其发热症状具有自限性，故对于体温不超过38.5℃暂不处理[13]。但对于术后持续高热（超过38.5℃）患者，尤其是伴有子宫压痛人群，要警惕宫内感染可能性，须在宫腔检查、血象分析基础上，尽早使用抗生素治疗。51例术后发热患者中，仅有1例发热源于宫内感染，故就整体而言，UAE不是宫内感染必然因素。45.7%患者在UAE术后出现腰骶酸痛症状，主要与栓塞后子宫组织缺血引起变性、水肿、坏死和炎性渗出有关。此外，还与明胶海绵颗粒用量、栓塞程度有关，用量越大/栓塞程度越重，对末梢血管床的栓塞越彻底，疼痛越剧烈且持续时间更长[14]。临床研究表明多数患者于术后数天内可自行缓解，难以缓解者在确定无其它并发症情况下可给予口服解热镇痛药、肌注阿片类镇痛药缓解相关症状。

29例尿频尿急患者中仅有1例患者出现症状迁延表现，膀胱镜检及病理检查确认为膀胱黏膜缺血性坏死。此外，尚有1例患者术后当晚即出现肾绞痛症状。膀胱黏膜缺血性坏死与肾绞痛。此外，1.3%患者在UAE术后远期出现输尿管狭窄/肾积水状况。非相关脏器的异常表现提示UAE存在异位（器官、组织）栓塞可能性。子宫动脉在下行支初始段尚有分支供给输尿管盆段下部及膀胱底区域。UAE术中若推注压力过大、过量，明胶海绵因前方血管全部阻塞而返流入非靶血管，致使栓塞膀胱、输尿管动脉血管可能性增大。因而，UAE术中注入栓塞剂前应将导管前端完全插入病变供血动脉且在透视监视下低压、慢速注入栓塞剂以防非靶血管误栓发生[15-16]。

子宫动脉卵巢支承担卵巢部分血供。加之，子宫动脉与卵巢存在交通支，栓塞时若未能实施超选择插管，明胶海绵有可能栓塞卵巢支或经交通支进入卵巢血管，造成卵巢功能不可逆性衰竭[17]。回溯资料中，12.9%、4.3%患者分别出现月经量减少、闭经之远期并发症的出现与卵巢支、交通支通路异常高度相关。鉴于子宫动脉多分支、交通广泛的解剖学特点；在某些情况下（如恶性肿瘤），宫旁血管网异常丰富，与膀胱支、输尿管支、卵巢支交通更为丰富，使得输尿管、膀胱、卵巢栓塞风险增加，故术前影像检查准确分辨血管、选择最佳栓塞部位显得尤其重要[18]。

UAE术后并发坐骨神经损伤相对罕见，仅占本研究1.3%发生率，且在宫颈癌灌注术后，患者右侧坐骨神经部分损伤与供应坐骨神经动脉栓塞有关，分析原因在于：（1）坐骨神经供血动脉（臀下动脉坐骨支）与子宫动脉均为骼内动脉前干发出，二者开口距离过近致明胶海绵返流栓塞概率增大；（2）坐骨动脉存在发自子宫动脉之解剖变异可能；（3）臀下动脉坐骨支与子宫动脉分支之间存在交通支[19]。后二者均存在术前阅片疏忽，术中导管尖端未能避开或推注压力过高，导致误栓塞发生。故术前影像检查工作重要性更加凸显。

总之，子宫动脉栓塞术在治疗子宫相关疾病中有其重要价值，结合患者自身特点尤其是血管解剖学实情，寻找最合适栓塞方案，术后近远期并发症（尤其是严重并发症）是可预防的。