120例急性脊髓炎患者临床特点及预后

李梦岚，冯 灵，曾 敏，陈 静，李银萍

（四川大学华西医院神经内科，四川成都 610041）

急性脊髓炎是一种非特异性炎症引起的脊髓横贯性脱髓鞘病变或坏死，多发于胸髓，病变较为局限于脊髓的数个节段[1-2]。该病的发病率约为1～4/100万，以中青年多见，患者脊髓损伤水平以下肢体瘫痪，患者感知觉、大小便功能障碍，若未及时诊断和治疗，错过最佳诊治时间，患者预后不佳，常遗留后遗症，严重影响患者自理能力和生活质量[3-4]。本研究回顾性分析四川大学华西医院近年来收治的急性脊髓炎患者的病例资料，分析患者的临床特点和预后，并探讨影响预后的因素，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年9月至2018年10月四川大学华西医院收治的120例急性脊髓炎患者。纳入标准：（1）符合急性横贯性脊髓炎的诊断标准[5]；（2）患者首次发病，表现为典型截瘫、感觉丧失、膀胱直肠功能障碍等；（3）年龄≥14岁；（4）病例资料完整。排除标准：（1）脊髓肿瘤、血管畸形、脓肿等；（2）既往梅毒、人类免疫缺陷病毒感染；（3）既往视神经炎病史；（4）近期疫苗接种史；（5）合并其他神经系统疾病、严重心脑血管、肝肾疾病、自身免疫疾病、恶性肿瘤、遗传代谢疾病等。

1.2 方法

收集患者病例资料，包括：（1）一般资料：性别、年龄、近期病毒感染史、病情严重程度;（2）临床表现：运动障碍、感觉障碍、膀胱直肠功能障碍;（3）临床检查：脊髓MRI和脑脊液检查结果。

所有患者入院后接受大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法，根据患者病情轻重和治疗意愿，55例患者联合丙种球蛋白治疗。注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（Pfizer辉瑞制药有限公司，注册证号H20170199）500～1 000 mg+生理盐水500 mL，静脉滴注，连续滴注5 d后，改为口服醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207）40～60 mg/d（根据体重酌情），服用1周后剂量减少10 mg，每周依次递减，直到停药。人免疫球蛋白（四川远大蜀阳药业股份有限公司，国药准字S20013037）200 mg/(kg·d)，静脉滴注5 d。

1.3 病情评价

脊髓损伤病情评价参照美国脊髓损伤学会分级[6]：A级：完全性损害，无任何感觉和运动功能。B级：运动功能完全消失，仅存部分骶区感觉功能。C级：部分肌肉运动功能，50%的肌力小于3级。D级：部分肌肉运动功能，50%的肌力大于3级。E级：感觉和运动功能正常。病情严重程度以A～B级为重度，C～D级为轻度。

1.4 疗效评价

近期疗效[7]：（1）显效：患者肌力改善2级以上，感觉、膀胱直肠功能障碍均明显改善，恢复接近正常；（2）有效：患者，感觉肌力改善1级，感觉、膀胱直肠功能障碍有改善；（3）无效：患者运动、感觉、膀胱直肠功能障碍无改善。

对患者进行1 a以上随访，评价远期预后：（1）优：患者完全痊愈，能独立行走，具有完全自理能力；（2）良：运动接近正常，可有轻微的泌尿功能障碍或感觉异常，自理能力中等；（3）中：患者遗留运动、感觉、膀胱直肠功能障碍，轻度瘫痪，生活自理能力较差，部分需要他人帮助；（4）差：严重瘫痪，自理能力差，完全需要他人帮助。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

患者男性41例，女性79例，男女比例为1:1.9。患者年龄14～65岁，平均（34.58±9.82）岁，其中青年（＜45岁）77例（64.17%），中年（45～59岁）34例（28.33%），老年（≥60岁）9例（7.50%）。所有患者均为急性发病，发病前1～2周内有病毒感染史80例（66.67%），其中呼吸道感染43例（53.75%），带状疱疹13例（16.25%），风疹9例（11.25%），埃可病毒感染15例（18.75%）。脊髓损伤分级：A级15例，B级23例，C级50例，D级32例。病情严重程度：轻度82例（68.33%），重度38例（31.67%）。

2.2 临床表现

（1）运动障碍共118例（98.33%），其中截瘫73例（61.86%），四肢瘫26例（22.03%），单肢瘫10例（8.47%），腱反射亢进9例（7.63%）；（2）感觉障碍共111例（92.50%），其中感觉平面对称108例（97.30%），非平面对称3例（2.70%）；（3）膀胱直肠功能障碍共100例（83.33%），其中尿潴留79例（79.00%），尿失禁17例（17.00%），便秘48例（48.00%），便失禁5例（5.00%）。

2.3 临床检查

（1）脊髓MRI：正常17例（14.17%），103例（85.83%）患者脊髓内信号异常，病变段脊髓增粗，脊髓肿胀、充血、水肿，灰质与白质边界不清，病变节段髓内多发片状病灶，T1WI呈现低信号，T2WI呈现高信号，多数患者增强扫描后无明显强化。病变部位：颈髓55例（45.83%），胸髓65例（54.17%）。病变范围：1～2个脊髓节段78例（65.00%），≥3个脊髓节段 42例（35.00%）。（2）脑脊液检查：脑脊液压力正常44例（36.67%），脑脊液压力增高76例（63.33%），23例（19.17%）患者压颈试验异常、脊髓严重肿胀造成椎管不完全阻塞。脑脊液外观无色透明，腰椎穿刺脑脊液比重1.006～1.008。85例患者蛋白质定量检查阴性，蛋白质水平，平均（0.29±0.06）g/L。葡萄糖水平，平均（3.45±0.48）mmol/L，氯化物水平，平均（126.57±2.48）mmol/L。脑脊液白蛋白升高43例（35.83%），以淋巴细胞升高为主。

2.4 近期疗效

所有患者均给予大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法联合丙种球蛋白治疗。治疗后，显效56例，有效39例，无效25例，总有效率为79.17%（P=0.000），见表1。

患者肌力开始恢复时间为（9.33±2.57）d，肌力改善2级时间为（16.34±4.68）d，患者下地行走时间为（19.36±6.54）d，患者排尿改善时间为（8.25±2.41）d，留置导尿时间为（10.17±1.89）d，住院时间为（20.92±5.45）d。并发症：肺部感染5例（4.17%），压疮16例（13.33%），尿道感染17例（14.17%），下肢深静脉血栓3例（2.50%），肺栓塞1例（0.83%），长期尿便潴留10例（8.33%），膀胱炎5例（4.17%），神经源性膀胱2例（1.67%），泌尿道结石6例（5.00%）。

表1 脊髓损伤不同分级患者的近期疗效（n）Tab.1 Short term effect of patients with different grades of spinal cord injury（n）

2.5 远期预后

对患者进行1 a以上随访，远期预后优52例（43.33%），良16例（13.33%），中23例（19.16%），差29例（24.16%）。将预后优、良归入预后良好组，共68例；预后中、差归入预后不良组，共52例。影响预后的单因素分析显示，无病毒感染史、病情轻度、脊髓MRI检查正常、无并发症的患者的预后良好率明显较高（P＜0.05）。预后良好患者的脊髓休克期时间明显短于预后不良患者（P＜0.05）。性别、年龄、脑脊液检查结果、病情达高峰时间与患者预后无关联（P＞0.05），见表2。

表2 患者预后的单因素分析［n（%），（）］Tab.2 Single factor analysis of the patients'prognosis ［n（%），（）］

表2 患者预后的单因素分析［n（%），（）］Tab.2 Single factor analysis of the patients'prognosis ［n（%），（）］

以病毒感染史（有=1，无=0）、病情严重程度（重度=1，轻度=0）、脊髓MRI检查结果（异常=1，正常=0）、并发症（有=1，无=0）、脊髓休克期时间为自变量，预后为因变量（不良=1，良好=0）进行多因素Logistic分析。结果显示，合并并发症（β=1.086，OR=2.962，95%CI=1.492～5.883）、脊髓休克期较长（β=0.655，OR=1.925，95%CI=1.103～3.359）是急性脊髓炎患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 患者预后不良的Logistic回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of patients with poor prognosis

3 讨论

急性脊髓炎的发病机制尚未完全明朗，目前认为是自身免疫反应诱发的脊髓炎症病变。既往文献报道[8-9]，30%～60%的患者在发病前往往有发热、流感、腹泻等病毒、支原体感染史，往往在冬春及秋冬相交季节较多。本研究发现在有病毒感染史的患者中，呼吸道感染43例（53.75%），带状疱疹13例（16.25%），风疹9例（11.25%），埃可病毒感染15例（18.75%），提示临床对于此类患者应注意询问其感染病史，有助于判断。病毒感染史与急性脊髓炎的发病的关联性尚不明确，有研究表示，检测患者的脑脊液和脊髓，并未发现病毒抗原和抗体，提示急性脊髓炎的发病与病毒感染无直接联系，可能与自身免疫有关[10]。当患者免疫力低下时，病毒抗体介导的免疫应答反应对脊髓神经节造成损害[11]。

急性脊髓炎主要临床表现为运动、感觉、膀胱直肠功能障碍，不同患者由于脊髓病变的部位和受累阶段范围不同，临床表现略有差异。本研究发现，多数患者运动障碍表现为截瘫，占61.86%，常伴随尿潴留或尿失禁。此类患者合并压疮、尿道感染的风险较高，本研究中发生率分别为13.33%和14.17%，提示临床应重点关注患者骶尾部皮肤状态，做好压疮护理和尿道护理，定期更换导尿管和尿袋，实施间歇导尿法促进患者膀胱功能恢复[12]。

脑脊液检查和MRI是临床基本诊断方法。脑脊液检查可见白细胞、淋巴细胞计数增高，提示脊髓炎症反应，其机制可能是病毒感染激活体内淋巴细胞免疫系统。MRI诊断急性脊髓炎的敏感度和特异度较高，较好观察脊髓肿胀充血程度和病变部位，有助于明确诊断[13]。本研究中，大部分患者脊髓内信号异常，病变段脊髓增粗、肿胀，灰质与白质边界不清，病变节段髓内多发片状病灶，T1WI呈现低信号，T2WI呈现高信号，多数患者增强扫描后无明显强化，这与朱荣广等[14]研究报道相符。

激素治疗是急性脊髓炎的主要治疗方案，指南推荐应用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法联合丙种球蛋白治疗的效果较好[15-16]。相关文献报道[17]，既往使用的糖皮质激素由于见效慢、疗程长、疗效较差，且不良反应多，常遗留严重的神经功能障碍，已逐渐淘汰。激素治疗有助于控制病情发展，避免脊髓缺血时间过长而迟发缺血变性[18]。免疫球蛋白主要于急性期应用，发挥脱水作用，减轻神经水肿保护神经[19]。若错过最佳治疗期，患者预后不佳，可发生永久性痉挛截瘫。

本研究分析影响患者预后的因素，发现无病毒感染史、病情轻度、脊髓MRI检查正常、无并发症的患者的预后良好率明显较高，预后良好患者的脊髓休克期时间明显短于预后不良患者。合并并发症（OR=2.962）、脊髓休克期较长（OR=1.925）是急性脊髓炎患者预后不良的独立危险因素。相关文献表示[20-21]，急性脊髓炎的预后取决于脊髓病变范围、神经损害程度及并发症情况。合并泌尿系感染、压疮、肺部感染者常影响康复，遗留后遗症，患者预后较差。

综上所述，急性脊髓炎多见于中青年人群，发病前多有病毒感染史，主要临床表现为运动、感觉、膀胱直肠功能障碍，障碍程度与脊髓病变的部位和受累阶段范围有关。脑脊液检查和MRI是临床基本诊断方法，有助于明确诊断。急性脊髓炎的预后取决于病情程度及并发症情况，对于有不良预后因素的患者应积极干预，尽可能减少后遗症。