盆底超声对盆底重建术治疗盆底器官脱垂的疗效评价

孟春梅，吴晓梅，何云渝，叶珂帆，张义凤，任冬燕

（云南省第一人民医院妇科，云南昆明 650034）

女性盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是女性生殖器官因为年龄、肥胖、分娩损伤等多种原因所致的盆底支持组织薄弱，导致生殖器官与相邻脏器发生解剖结构的改变，出现阴道前后壁膨出、阴道穹窿膨出、膀胱膨出、子宫脱垂、直肠膨出等的一组疾病。POP是中老年女性的常见病，其发病率约为40%[1]，已成为严重影响中老年女性日常生活的常见病。盆底重建手术目的以恢复正常解剖位置达到功能恢复，是解决POP的主要方法。经会阴盆底超声可清晰显示盆底器官的位置和支持系统的结构，精确测量各个盆腔脏器的位置及脱垂的分型，有助于临床POP-Q评估的辅助及术后疗效评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年10月至2019年7月在云南省第一人民医院妇科诊治的65例POP患者，其POP-Q分度Ⅰ度-Ⅳ度，包括子宫脱垂合并阴道前壁和/或阴道后壁脱垂。纳入标准：（1）术前均行盆底超声检查；（2）均在云南省第一人民医院进行经盆底重建术治疗，所行术式为非网片全盆重建+子宫切除（经阴道或经腹）＋阴道前后壁修补术；（3）术后3月，患者临床症状均得到显著缓解且按时进行盆底超声复查。排除泌尿、生殖道急性炎症、盆腔肿瘤、盆腔手术史等疾病。最终纳入研究的患者65例。

1.2 方法和仪器

1.2.1 仪器 采用Siemens anterst彩色多普勒超声诊断仪，配置腔内容积探头，频率6～12 MHz。

1.2.2 方法 经会阴超声检查：嘱患者排空大、小便，剩余尿量＜50 mL，取膀胱截石位，将腔内探头外敷一次性的避孕套，将探头紧贴阴道外口或会阴处，取盆底正中矢状切面，清晰显示耻骨联合全貌及其下缘，以经过耻骨联合下缘的水平线为参考线，所有测量值偏向足侧为正值，偏向头侧为负值。盆底重建术前和术后三个月后，经会阴超声静息和Valsaval动作时（持续＞5″）均在盆底正中矢状切面测量：（1）阴道前壁、宫颈/穹窿（行子宫全切病例）距参考线的垂直距离；（2）阴道后壁膨出的高度：直肠后壁膨出最高点距肛管前壁沿线的垂直距离；（3）肠疝：阴道后穹窿脱垂内含小肠；（4）膀胱尿道后角、尿道倾斜角、尿道旋转角；成像3次，上述测量的指标均测量3次取平均值。观察POP患者术前及术后在静息及Valsalva状态下盆底结构超声表现，探讨二维会阴超声检查POP患者诊疗的评估价值。

1.3 超声诊断标准[2]

（1）前、中盆腔脏器（阴道前壁、子宫／穹窿）脱垂的超声分度：Ⅰ度：脱垂的最低点位于耻骨联合后下缘上方＜1 cm；Ⅱ度：脱垂的最低点已达或超过耻骨联合后下缘但位于耻骨联合后下缘下方≤2 cm；Ⅲ度：脱垂的最低点已达或超过耻骨联合后下缘下方＞2 cm但未完全脱垂；Ⅳ度：脱垂时，阴道完全或大部分完全脱垂，脱垂的最低点≥阴道长度相等；（2）直肠膨出：阴道后壁膨出高度≥1cm；（3）POP复发：前中盆腔Ⅱ度以上脱垂，直肠脱垂或肠疝。

1.4 统计学处理

本研究采用SPSS软件进行数据分析。所有数据均为定量资料，符合正态分布，采用均数±标准差（）描述，手术前后指标的差异性分析采用配对样本t检验。以下未做特别说明，假设检验均采用双侧检验，检验水准均设为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况分析

本次患者年龄36～80岁，平均（61.2±9.9）岁，总体年龄偏高；患者体重平均（58.2±6.3）kg；BMI在19.6～30.4之间，平均（24.4±2.4）kg/m2，患者的BMI值整体偏高，体重处于超重状态；停经年数平均（11.9±9.4）a。患者生育状况分析结果显示，该疾病患者的早产次数中位数为0次，流产次数中位数为1次，顺产次数中位数为2次，剖宫产次数中位数为0次，该疾病患者以顺产居多，见表1。

2.2 手术前后超声监测数据分析

患者手术前后盆底超声监测的相关指标值差异有统计学意义（P＜0.01）。患者术前Valsalva状态下膀胱后壁距离平均在参考线下（34.08 ±15.88）mm，手术后，超声测量结果显示，膀胱后壁距离平均为参考线下（3.56±10.34）mm，差异有统计学意义（P＜0.001）；膀胱颈距离、膀胱颈移动度、尿道后角等分析结果显示，术后患者的功能得到改善（P＜0.05）。患者术前静息状态下子宫降距离平均为参考线上（5.99±11.75）mm，术后仅4例患者保留子宫，共有61例做了子宫切除。显示患者手术前后超声监测的相关指标值，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 患者一般情况及生育状况（）Tab.1 General situation and fertility status of the patients（）

表1 患者一般情况及生育状况（）Tab.1 General situation and fertility status of the patients（）

表2 患者手术前后超声监测数据［（），mm］Tab.2 Ultrasonic monitoring data of the patients before and after surgery ［（），mm］

表2 患者手术前后超声监测数据［（），mm］Tab.2 Ultrasonic monitoring data of the patients before and after surgery ［（），mm］

3 讨论

正常女性盆底结构[3]是由多层肌肉和筋膜封闭骨盆出口，其中有尿道、阴道和直肠，这些筋膜、肌肉及神经组成了盆底支持系统，支撑膀胱、子宫和直肠的正常解剖位置及参与功能运动。由于女性经历妊娠、分娩过程，可能会导致盆底肌肉松弛，神经及筋膜的损伤，甚至断裂等，从而导致盆底形态结构缺损和功能异常[4]。女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由盆腔支持结构损伤、退化或功能缺陷等所致的一组妇科疾病，包括盆底器官脱垂、张力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、性功能障碍、便秘、慢性盆腔疼痛等[5]。女性盆底功能障碍性疾病已成为一个新的热点，多种方法用于预防及治疗女性盆底功能障碍性疾病[6-8]。

盆底器官脱垂是一种常见的女性盆底功能障碍性疾病，绝经后雌激素水平降低，盆底支持组织的退行性改变，导致POP的患者主要是中老年女性，对于POP，尤其是重度POP患者，手术修复是最有效的治疗方法[9-11]。本研究的POP患者都是绝经后的女性，年龄大，多产、顺产，高体重，与以往研究结果类似[12-13]。以往临床对于盆底器官脱垂，多采用POP-Q分度检查，但该检查步骤繁琐，而且对于一些临床症状不明显轻度脱垂不易发现，其临床应用存在一定的限制。2001年Dietz等[14]的结果证明POP-Q分度与超声量化评估盆腔器官脱垂有良好的一致性，盆底超声可以简便、直观的对盆底结构进行观察，从而弥补POP-Q分度的不足。本研究沿用王慧芳等[15]的研究结果，即超声与POP-Q两种评估方法参考点之间的平均距离（耻骨联合后下缘与处女膜间距）为1.0 cm，当前、中盆腔脱垂的脱垂最低点已达耻骨联合后下缘时认为是复发，即POP-Q分度≥Ⅱ度[16-17]。因此，盆底超声可早期发现轻中度（I-Ⅱ度）脱垂的患者。笔者的研究结果显示，超声检查可以测量静息态及Valsalva状态下膀胱后壁距离、膀胱颈距离、膀胱颈移动度、尿道后角等径线，说明超声检查可以应用于盆底器官脱垂的诊断，并了解盆底结构的动态变化并进一步量化评估前中后盆腔脱垂的脏器、脱垂的程度、脱垂的类型。此外，本研究对患者手术前后测量静息态及Valsalva状态下膀胱后壁距离、膀胱颈距离、膀胱颈移动度、尿道后角等径线进行比较，差异均有显著性意义，这一结果与患者临床症状明显缓解结果相符，说明超声可以应用于监测患者手术前后相关指标的变化，对在盆底器官脱垂患者疗效进行评估。

综上所述，盆底超声检查具有无创，无辐射，价廉，易被患者接受的特点，不仅可以及时、客观、准确地对盆底器官脱垂情况进行量化评价，还可以对盆底器官术后疗效做出评估，为临床盆底器官脱垂诊疗方法提供精确可靠的影像学依据。