单中心双瓣置换应用Del-Nido停搏液与冷血停搏液心肌保护效果

张中伟

（昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科，云南昆明 650032）

直视下双瓣置换手术时需要停搏液来创造静止的手术视野。停搏液主要通过含有的化学药物经冠状动脉灌注使心脏在舒张期迅速停搏，起到心肌保护的作用，并可以在一定程度上抵御心肌缺血再灌注损伤。目前，临床上应用较多的停搏液主要有两种：晶体停搏液和含血停搏液，两种停搏液的使用都是在低温条件下（10℃）灌注。尽管人们担心晶体停搏液缺少血液成分而携氧能力差，从而导致心肌保护效果差。实际上很多临床试验肯定了晶体停搏液与含血停搏液效果相仿，尤其是停搏液作为心肌保护的主要策略时，两者效果没有显著差异[1]。近年来，部分心脏中心成人手术采用Del-Nido停搏液，从回顾性数据看，取得了满意的效果[2-3]。昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科从2018年开始尝试使用Del-Nido停搏液，既往一直使用冷血停跳液，本研究旨在回顾性分析单中心两种停搏液的心肌保护效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年3月昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科132例双瓣置换手术患者，对比术中心脏自动复跳率、停机10 min平均动脉压（MAP）、停机10 min中心静脉压（CVP）、术后使用多巴胺天数。132例患者分为A、B两组，入选标准：年龄≤70岁；40 mm≤LVEDD≤70 mm；LVEF≥40%；FS≥20%；无高血压、糖尿病、严重器官功能障碍患者，其中早期70例患者应用冷血停搏液，作为A组（男32例，女38例），从2019年12月昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科双瓣置换手术开始使用Del-Nido停搏液，62例患者作为B组（男26例，女36例）。两组患者在性别、年龄、LVEDD、LVEF、FS对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者术前资料（）Tab.1 Preoperative data of the patients（）

表1 患者术前资料（）Tab.1 Preoperative data of the patients（）

1.2 方法

昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科的体外循环设备，均为德国优斯特拉Maquet HL20人工心肺机，膜肺为Medtronic膜肺，体外循环中ACT维持在480 s以上，灌注流量为2.0～3.2 L/(min·m)，红细胞压积20%～30%。常规建立体外循环，随着并行转流，心脏负荷逐渐减少，降温到32℃时，阻断主动脉，经主动脉根部灌注停搏液，其中主动脉瓣反流患者采用切开主动脉经冠状动脉开口直接灌注。冷血停跳液配置为改良ST.Thomas高钾冷停跳液与机器血混合，按1:4比例，混合后的冷血停搏液四种离子的浓度分别为：Na+:147 mmol/L、K+:22 mmol/L、Mg2+:8 mmol/L、Ca2+:1.2 mmol/L。温度控制在8～12℃。Del-Nido停搏液的配置方法为晶体液与机器血按4:1混合[2]，晶体液配置每500 mL醋酸钠林格：10%氯化钾10 mL、25%硫酸镁4 mL、5%碳酸氢钠11 mL、2%利多卡因3.25 mL、20%甘露醇8.15 mL。混合后四种离子的浓度分别为：Na+:150 mmol/L、K+:24 mmol/L、Mg2+:6 mmol/L、Ca2+:0.4 mmol/L。灌注量：体重≥50 kg，总量1 000 mL；体重＜50 kg，按20 mL/kg。其中冷血停搏液半小时需加灌一次，Del-Nido停搏液1 h加灌一次。统计所有患者自动复跳例数、停机10 min后体循环平均动脉压、中心静脉压、术后多巴胺使用天数。

1.3 统计学处理

采用IBMSPSS统计软件进行数据的分析整理，计数资料以例数n（%）进行描述，计量资料服从正态分布，两组间比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者在停机10 min平均动脉压（MAP）、停机10 min中心静脉压（CVP）、术后使用多巴胺天数差异无统计学意义（P＞0.05）。心脏自动复跳率，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2 结果

表2 两组间手术情况比较［n，（）］Tab.2 A comparison of the operation between the two groups ［n，（）］

表2 两组间手术情况比较［n，（）］Tab.2 A comparison of the operation between the two groups ［n，（）］

组间比较，*P＜0.05。

3 讨论

20世纪80年代开始，停搏液已经取代了常温动脉夹闭，成为心脏直视手术中心肌保护的最有效方法，渐渐开始，人们所争议的已经不是是否使用停搏液，而是什么的停搏液配方是保护心肌最理想的。最初应用心脏手术的停搏液是晶体停搏液，晶体停搏液通过高浓度的钾离子或镁离子达到使心脏快速停跳的目的，同时添加一些化学物质来维持停搏液的PH值稳定、渗透压平衡。后边发展到含血停搏液（血液与晶体液4:1混合），是现在应用最多的停搏液，用血液作为停搏液的载体，优点在于可以提供一定的含氧环境[4]。近年来，随着科室手术量增加，需要瓣膜置换手术患者病情偏重，传统的冷血停搏液自动复跳率难以达到满意效果，今年开始，昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科开始尝试使用Del-Nido停搏液，相比冷血停搏液只含有较少的血液，红细胞比容较低，此外钙离子的浓度也较低[5-6]。钙离子在细胞内积聚可引起肌浆网损伤、线粒体通透性转换孔的开放以及肌纤维收缩原件的损伤[7]，但这是在细胞内钙离子超载的情况下才会出现，两种停搏液的钙离子浓度都不会引起钙离子超载[8]。Del-Nido停搏液相比冷血停搏液血液成分减少，但是心脏复跳后心功能短时间内恢复及院内恢复较冷血停搏液无明显差异，仅自动复跳率有差异。昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科室双瓣置换手术阻断时间多为60 min以内，还需要其他复杂手术、大样本试验、多中心研究才能做出评价。