抗SSA/Ro抗体阳性合并完全性房室传导阻滞二例

李晓燕 张常莹 吴莹 王如兴

作者单位:南京医科大学附属无锡人民医院心血管内科(江苏无锡214023)

抗SSA/Ro抗体是常见的自身抗体之一,最常见于干燥综合征(Sjögren′s syndrome,SS),其次是系统性红斑狼疮(SLE)和新生儿狼疮综合征.

抗SSA/Ro抗体阳性母亲可将抗体通过胎盘传给胎儿,引起胎儿或新生儿完全性房室传导阻滞,即自身抗体相关性先天性心脏传导阻滞(ACHB),该疾病发病率低,抗SSA/Ro阳性母亲在初次妊娠时,胎儿发生ACHB概率约2%[1],而再次妊娠时患儿发病率高达12%~20%[2].

既往认为,成人心肌细胞肌浆网发育成熟、L型钙通道贮备较多,因而抗SSA/Ro抗体不会对成人心脏传导组织产生影响.但目前国外不断有抗SSA/Ro抗体阳性合并完全性房室传导阻滞(CAVB)病例报道,笔者报道2例不明原因成人CAVB合并干燥综合征病例.

例1患者,女性,51岁,因“头晕、黑矇2天”急诊入院,既往有干燥综合征病史5年,入院前数月自行停用免疫抑制剂.否认高血压、糖尿病和高脂血症等病史.否认使用影响心脏传导的药物.无遗传疾病家族史.急诊体格检查:体温37℃,血压108/66 mm Hg,心率40次/分,律齐.心电图示CAVB(图1);心肌酶谱:阴性;血钾2．84 mmol/L.急诊予临时起搏器植入、抗感染和纠正电解质紊乱治疗.住院后检查:甲状腺功能和电解质正常范围内;抗核抗体(ELISA):大于300 U/ml,抗SSA/Ro52阳性,抗U1Gsn RNP抗体阳性,抗SSA/Ro60、抗SSB/La阴性.心脏超声心动图:二尖瓣轻度返流,未见赘生物.胸片:两肺渗出性改变,右侧少量胸腔积液.诊断:CAVB,干燥综合征,低钾血症,肺部感染.入院后予积极抗感染治疗热退后2天,予植入双腔起搏器(DDD)并拔除临时起搏电极,术后次日出现高热,升级抗生素治疗热度仍不退,多次血培养结果阴性,多学科会诊建议继续加强抗感染治疗,另不排除风湿活动,同时予静脉应用甲泼尼龙80 mg/d,逐步减量并调整口服30 mg/d治疗,患者应用激素当日体温即恢复正常,常规继续抗感染3天后转至本院风湿科随诊,后长期以激素和免疫抑制剂治疗.术后至14个月起搏器随访程控均提示起搏依赖,心室起搏比例100%.

图1 例1入院急诊心电图

例2患者,女性,52岁,因“起搏器植入术后6年,心悸、头晕10余天”入院,患者因“Ⅲ度房室传导阻滞”于6年前在本院植入DDD起搏器,长期随访监测提示心室起搏比例100%.入院体格检查:神志清,血压120/70 mm Hg,心率84次/分,律齐,双下肢不肿.动态心电图:总心搏88 878次,最慢47次/分,最快124次/分,平均66次/分,心房感知和起搏正常,心室感知正常,心室间歇性起搏不良伴长间歇,最长RR间期7．87 s,偶见室性逸搏(图2).起搏器程控提示起搏器电源耗竭,心室电极单极阻抗1 745Ω.甲状腺功能:正常;抗核抗体(ELISA):大于300 U/ml,抗核抗体:1∶1 200,抗SSA/Ro 52KD抗体阳性,抗SSA/Ro 60KD阳性,抗SSB/La抗体弱阳性.风湿科会诊考虑合并干燥综合征,建议随访.诊断:CAVB,起搏器电源耗竭、心室电极故障,干燥综合征.予以新的心室电极植入和起搏器更换.

讨论 目前国外有少数病例报道成人干燥综合征抗SSA/Ro阳性患者合并CAVB,Villuendas等[3]发现有10．5%的不明原因CAVB患者抗SSA/Ro抗体阳性.Lazzerini

图2 动态心电图提示心室起搏功能不良

等[4]对结缔组织疾病合并CAVB病例进行文献复习,共有21例患者入选,发现76%患者抗SSA/Ro抗体阳性,因此研究认为抗SSA/Ro抗体与CAVB密切相关.

Lazzerini等[5]报道了3例成人CAVB病例,分析其与抗SSA/Ro关系,病例一患者无相关临床症状,抗SSA/Ro抗体阳性,入院后12 h予起搏器植入治疗,次日甲强龙1 mg/kg静脉应用治疗24 h后房室传导阻滞恢复,术后2周随访均提示房室传导正常,考虑患者无其他临床表现,逐步停用免疫抑制剂,术后6个月程控提示起搏依赖;病例二患者抗SSA/Ro抗体阴性,其母抗SSA/Ro抗体阳性,因合并头晕予植入起搏器;病例三患者无临床症状,抗SSA/Ro阳性,予甲泼尼龙1 mgkg－1d－1治疗数天后房室传导阻滞恢复,后逐步调整成硫唑嘌呤100 mg/d和泼尼松6．25 mg/d治疗6个月,持续维持I度房室传导阻滞,因患者无明显临床症状且不愿长程免疫抑制治疗,停用免疫抑制剂2个月后出现头晕和晕厥先兆,再次泼尼松联合硫唑嘌呤治疗后房室传导改善.据此提出成人CAVB和抗SSA/Ro抗体相关的两种形式:抗SSA/Ro抗体和心脏传导系统免疫反应导致成人CAVB(获得型);抗SSA/Ro引起的先天性房室传导阻滞晚期进展为CAVB(晚期进展型).在获得型患者中,传导功能障碍与免疫介导的心肌钙离子通道受损相关.晚期进展型患者抗SSA/Ro一般阴性,但患者母亲常血清抗体阳性.因此仅获得型患者房室传导功能障碍可能通过免疫抑制治疗得到恢复.

SantosGPardo等[6]报道1例26岁不明原因CAVB患者合并抗SSA/Ro抗体阳性,予甲泼尼龙1 mg/kg治疗后复查电生理检查提示房室传导功能恢复,但因房室传导阻滞有再次发生可能,仍予以起搏器植入,并继续硫唑嘌呤100 mg/d联合甲泼尼龙4 mg/d治疗1年,随访1年后抗SSA/Ro抗体转阴,随访期间房室传导功能持续维持正常.国内刘静怡等[7]报道1例系统性红斑狼疮患者合并CAVB,其抗SSA/Ro抗体阳性,予甲泼尼龙1 000 mg/d冲击治疗3天后继续甲泼尼龙60 mg/d联合氨甲喋呤15 mg/W治疗,病情迅速恢复,未植入起搏器.Tam等[8]报道1例抗SSA/Ro抗体阳性干燥综合征患者,在口眼干等临床症状缓解后,停用免疫抑制剂治疗后出现CAVB,予以起搏器治疗.笔者报道的病例1患者病程约14天后予以激素治疗,但术后随访14个月,起搏器程控检查心室起搏比例100%,提示房室传导功能未恢复.病例2患者6年后行起搏器更换时检测发现抗核抗体阳性,追问患者,患者6年前外院曾行免疫指标检查,怀疑干燥综合征,但相关检验结果已丢失.结合既往国外报道多个病例的结缔组织疾病首发症状即为Ⅲ度房室传导阻滞,对于不明原因的CAVB患者,行抗SSA/Ro抗体检测可能有助于病因的诊断.