采用Rhythmia标测系统指导下消融房性心律失常一例

李枚娟 杨亚莉 黄卫斌

患者男,33岁,主诉“胸闷、心悸1年”,Holtor监测:持续性心房颤动(简称房颤).平日口服“利伐沙班、美托洛尔缓释片”,多次行电复律,仍为持续性房颤.既往病史无特殊,入院后心脏彩色超声心动图提示:左房直径(LA)36 mm,心内结构未见异常,左室整体收缩功能正常;胸片:心肺膈未见明显异常;经食管心脏彩色超声心动图:左房及左心耳未见明显附壁血栓.生化、甲状腺功能检查无特殊.

入院完善各项检查后行心内电生理检查＋射频消融术,术中给予普通肝素抗凝,维持活化凝血时间(ACT)在250~300 ms左右,术中经左股静脉置入冠状窦(CS)电极,经右股静脉留置两根8．5 F鞘管,两次穿刺房间隔成功,分别置入大头消融导管及Orion网篮导管.在Rhythmia系统指导下,经Orion网篮导管建立左房模型,并行双侧环肺静脉消融达到电隔离,继续行左房顶部线、二尖瓣峡部线(内膜面＋CS内消融)、后壁线和三尖瓣峡部线性消融、碎裂电位消融,患者转为规则房性心动过速(简称房速),心动周期(TCL)283 ms,呈2∶1下传(见图1、2).

继续行房速激动标测,调整标测窗(mapping window,也即WOI)使左房激动颜色呈连续分布,可见左房激动时间为160 ms,约占心动过速周长56．5%;左房底部临近窦口区域多处局灶激动突破(图3),标测右房提示低位间隔多处局灶样激动突破(图4).

右房最早激动点落后系统参考R(即时间零点R,CS5G6上A波最高点)55 ms,单极小r波,低位间隔多处局灶样激动突破,左房最早激动点落后系统参考R(CS5G6上A波最高点)61ms,单极呈Qs型,单极下降较缓慢.左右房最早点均落后CS5G6上A波,所有CS通道上CS5G6上A波最早,单极呈快速下降的Qs型(图5).消融导管至CS内CS5G6位置首次放电即终止房速.

房速终止后,病人再发频发房性早搏(简称房早),房早联律间期325 ms,CS9G0最早激动,右房局部激动标测提示:房速为下腔静脉局灶起源,右房最早点提前体表P波起始约41 ms,单极呈快速下降的Qs型,右房标测时间9 min 44 s,取点2 536个(图6).在右房最早激动点消融后,频发房早消失,转为窦性心律.

图2 房颤射频消融后转为房速(体表图、腔内图)

图3 左房激动图

图4 右房激动图

术后在窦性心律下,验证左房后壁线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线双向传导阻滞,线性消融应力求达到双向传导阻滞,这对减少复发大折返性房速有很大作用[1－2],并常规静点异丙肾上腺素,行程序刺激诱发,均未诱发心动过速发作,观察30 min,提示手术成功.

图5 CS5G6上A波提前左右房最早A波,单极呈快速下降Qs型(红色箭头)

图6 起源下腔静脉的房早

讨论 三维标测技术为房性心律失常的标测和消融提供了帮助,大大提高了复杂房性心律失常的消融成功率[3].Rhythmia标测系统是美国波士顿科学公司开发的新型三维电解剖标测系统,系统设计有7个心跳筛选标尺,可实现高效准确筛选目标心跳;配合多电极标测导管Orion网篮导管(设计有64个单面印刷微电极,电极间隔2．5 mm,电极面积0．4 mm2),可实现连续自动均匀超高密度标测.Orion网篮导管可替代Lasso导管准确有效指导环肺静脉电隔离.Rhythmia标测系统是明确复杂折返环路及电生理机制的极其有效的工具.适用于常规电生理检查无能为力的复杂心律失常的标测,可迅速快捷地获得高分辨率和准确度的三维重建图形,具有更高的工作效率,有助于标测和消融复杂心律失常.且快速超高密度标测有助于在短时间内确认复杂心律失常的类型(大折返、局部微折返或局灶 ),发现解剖屏障或疤痕区域、寻找折返环关键通道,基质标测判断低电压区[4－5].该病例常规行房颤射频消融后出现房速,Rhythmia标测系统结合Orion网篮导管行心房高密度激动标测,清晰显示房性心律失常的激动顺序及传导路径,明确心动过速发作机制为折返或局灶起源,指导合理的消融策略.

该病例中房速发作时,行左右房激动标测均提示为被动激动(间隔面多处局灶样激动突破),CS5G6处A波最早,可能为房速起源部位,非大折返机制,但发作时CS近段呈双A波(CS6G7至CS9G0),经与毗邻左房后壁心内膜面局部电位比较,可明确第一个A波为CS内局部电位,第二个A波为左房后壁远场电位.CS上CS5G6最早激动,向两端传导(图7红色箭头),左房后壁激动由间隔面向游离壁传导(图7黄色箭头),CS内外膜面激动传导方向刚好相反,CS9G0上本场电位(CS内局部电位)与远场电位(左房间隔心内膜面局部电位,CS导管放置位置比较深)几乎融合在一起,如果心外膜外有结构可以桥接左房游离壁与CS(图7白色箭头),不排除房速机制为内外膜参与的折返.该部位外膜结构为Mashall韧带所在部位,不能排除 Mashall韧带与左房后壁参与的折返房速机制[6－7].该病例术中未结合外膜激动标测,仅行内膜激动标测提示局灶起源,若进一步通过RhythG mia标测系统精细标测局部内外膜激动,可进一步明确心律失常机制.实际手术中将常规导管送入Mashall静脉远端存在极大困难,需要更小直接的特殊导管.

图7 CS导管上激动传导顺序与左房后壁激动顺序(潜在内外膜折返机制)

Rhythmia软件算法可准确自动标测,心房标测常选CS上的A波做时间零点R,此病例,CS远端无A波,CS近端双A波,CS中段小A波且心室下传时,A、V融合在一起,Rhythmia系统通过V Blanked屏蔽AV融合时的信号,只选取未下传时CS5G6上的A波做时间零点参考,通过传导参考data R正确选择目标心跳,排除导管相关的早搏或另类心动过速.系统自动标测时能准确选取时间零点R,实现连续自动准确标测.

最新的多项临床研究也直接证实Rhythmia系统及OriG on网篮导管可安全而有效地指导房颤、心房扑动、房速或房早及房室结折返性心动过速的标测和消融[8－9].