Smartpatch长时程动态心电图对心房颤动消融术后复发的监测及相关因素分析∗

沈金链 陈颖敏 卜军 罗章源 刘宗军 胡凯 王睿

导管消融是治疗心房颤动(AF)的一种方法;无论使用何种消融能量,在AF消融的初期,通常会发生早期复发.目前的研究表明消融后早期复发在术后的前3个月内是常见的,发生率约16%~67%[1].这些复发往往在最初的阶段后消失,并不必然意味着手术的失败;因此,专家共识对AF术后设置了90天的空白期,避免过早且不必要的再次消融手术干预[2].然而,国内外的研究也表明早期复发与晚期复发存在一定的相关性,甚至早期复发是预测晚期复发的最强或唯一因子[3－5].有研究表明长时程动态心电图对于AF的检出率高于24 h动态心电图[6].另一项研究也表明7天Holter监测AF消融术后复发的敏感性更高[7].笔者采用贴附式可充电长时程动态心电图记录仪Smartpatch对AF消融术后的患者进行心电记录,评价早期与晚期AF的复发情况.

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究为前瞻性队列单中心研究,选取2018年7月至2018年12月到普陀区中心医院首次行AF消融手术的52例患者.排除标准包括对水凝胶产品有已知的过敏反应及恶性肿瘤或预计寿命不足6个月者;所有患者均行经食管超声心动图检查,以排除消融前左房血栓的可能.

1．2 手术方案 ①冷冻消融:用标准技术经房间隔进入左房,球囊置入肺静脉与左房连接处后进行肺静脉隔离,具体方法可见文献[8].②射频消融:用标准技术经房间隔进入左房,置入标测电极至左房,Carto3三维标测系统指导下进行肺静脉隔离,具体方法可见文献[4].消融后如仍为AF,药物镇静后予150或200 J同步双向直流电复律.

1．3 随访 采用恩识医疗科技(上海)有限公司自主研发的最新一代贴附式可充电长程心电图记录仪,简称 Smartpatch,型号 NSGSPGBG01.SmartG patch背面三个电极扣分别与电极贴片连接,长按启动键3 s,指示灯常亮(蓝色),贴附于患者的胸廓皮肤(胸骨正中位置、左锁骨下、第二肋与左锁骨中线交点处、心尖部);指示灯熄灭表示电极连接良好,并开始采集心电数据.在术后第1、6、12、26周各进行为期7天的心电监测.完成数据采集后,取下Smartpatch及电极贴片,与底座连接,USB接口的数据线通过连接电脑,使用分析软件读取、保存和分析心电数据.与电脑连接的底座也可为SmartG patch充电,格式化Smartpatch中存储数据,充满电(约1．5 h)后,即可进行下一次的心电监测.鼓励有症状(尤其是立即体表心电图无法检测出的复发)的患者在4次随访期间增加使用Smartpacth进行7天的监测,或延长随访时间.

1．4 复发定义 AF消融术后≥30 s的AF/心房扑动(AFL)/房性心动过速(AT)[2].

1．5 数据统计 采用SPSS20．0统计软件对资料进行统计分析,计量资料以x±s表示,计数资料以百分率或构成比表示,采用 Mc Namer检验、Logistic回归分析等统计学方法.以P＜0．05为有统计学差异.

2 结果

2．1 一般情况 52病例入选,男性27例(51．9%),女性患者25例(48．1%),年龄(70．9±8．4)岁;其中阵发性 AF34例(65．4%),持续性 AF18例(34．6%);病程(439．4±1 005．9)天[阵发性 AF(2．2±1．7)天,持续性 AF(1 265．1±1 389．7)天];冠心病17例(32．7%);高血压病40例(76．9%);糖尿病10例(19．2%);结构性心脏病3例(5．8%);术前使用抗心律失常药物31例(59．6%);术后使用抗心律失常药物41例(78．9%);使用血管紧张素转换酶抑制剂/受体阻滞剂类药物34例(65．4%);脑钠素(175．7±133．5)pg/ml;左房内径(42．1±5．7)mm;左室舒张末内径(48．2±5．2)mm;左室收缩末内径(31．0±4．6)mm;左室射血分数0．60±0．06;冷冻球囊消融31例(59．6%);射频消融19例(36．5%);冷冻球囊消融＋射频消融2例(3．9%);术中电复律18例(34．6%).在26周随访期间共完成心电监测数据208份,第1、6、12、26周监测时长分别为(163．0±9．7)h、(165．4±7．9)h、(165．6±12．6)h、(166．7±10．6)h;有效分析时长分别为(139．2±13．4)h、(142．1±10．0)h、(139．5±12．4)h、(140．3±12．9)h.

2．2 复发情况 208份记录中共检出41份(19．7%)复发,其中 AF39份(95．1%)(图1),AFL2份(4．9%)(图2).第1、6、12、26周分别检出26例(50%)、6例(11．5%)、5例(9．6%)、4例(7．7%)患者复发.在空白期内(90天)共检出29例患者(55．8%)复发.早期复发与第26周复发的关系见图3.

图1 Smartpatch检测到AF示例

图2 Smartpatch检测到AFL示例

图3 监测时间节点的复发

2．3 统计学关系 通过 Mc Nemar检验得出第12周复发率与第26周复发率一致性好(KAPPA值0．8785,P值0．317 3),如表1所示.经多因素LoG gistic回归分析得出在众多的临床变量中,高血压是第26周复发的预测因子(OR13．00,P＝0．034 4),如表2所示.

表1 各监测时间节点复发率的一致性检验(McNemar检验)

表2 术后复发的临床变量多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前由于国内外的研究对于AF消融术后的随访方法(设备)不尽相同,导致术后的复发率也不完全相同[3－5].目前常见监测设备有12导联体表心电图、24 h或48 h holter、远程传输心电记录仪、植入式心电监测仪和长时程心电记录仪(7天)等.

Themistoclakis等[3]在一项纳入1 298例AF消融术后随访研究中,对远程传输心电记录仪进行了评估,认为对于患者中长期监测的临床可行性不高,尤其是监测超过5个月以上.这可能与AF消融术后复发的不频繁有关,尤其是在空白期的第2、3个月.且远程传输检测仪每次只记录30 s,而专家共识对于复发的定义为检测出AF/AFL/AT≥30 s[2],所以限制了远程传输记录仪检测的准确性和有效性.

Alhede等[7]在他们的研究中认为相对于植入式心电监测仪其昂贵的价格及需要创伤性的植入手术来说,7 d和24 h Holter被认为是更简易且易被临床所应用的监测方式;且7 d比24 h Holter在AF术后监测中更为敏感.

本中心之前的研究发现体表心电图由于记录时间短暂,易发生漏诊;对于症状不明显或者发作不频繁的心律失常患者,长时程心电图的检出率明显优于传统的24 h和48 h Holter[6].

在本研究中,我们使用Smartpatch贴附式可充电长时程心电图记录仪进行7天心电监测,检出早期复发的发生率与国外大型研究得出的数据(术后第一周复发率约为50%,第二个月约10%和第三个月约9．8%)相似[3].由于Smartpatch操作简便性、稳定性和安全性,对于患者的日常生活几乎没有影响,故在26周的随访中,所有病例未脱落.患者有较好的医从性,使得临床随访的可行性高,有效性确切.同时,这是最新一代Smartpatch,充电后可以循环使用,最长记录时长可达45天,在整个随访过程,对于无症状、复发频率较小、高危的患者,更易延长监测随访时间.

Alipour等[9]研究发现通过ROC曲线确定消融后23天为空白期的最佳截止时间(敏感性69．2%,特异性61．2%);大约24%、8%分别在第2、3个月出现的早期复发,没有晚期复发.在ADVICE研究[10]中使用同样的方法得出最佳截止时间为50天(正确指数0．58).而本研究通过Mc Nemar检验发现,第12周与第26周的复发率一致性高;第6周分别与第12、26周复发率存在相关性.因此,一方面,发生在消融后第6周和(尤其是)第12周的早期复发具有临床意义,因为大多数患者会经历晚期复发;另一方面,减少空白期会导致部分患者面临不必要的重复消融.所以,我们认为应在第6周和/或第12周检出复发的患者中,应加强必要的心电监测,为进一步的治疗策略提供证据.

Berruezo等[11]在他们的研究中发现高血压是AF术后复发独立的预测因子;该研究与我们的研究结果相一致,可能高血压导致左房的扩大和纤维化,促进了AF的发生.

4 研究局限

本研究包括相对较少的患者数量,需进一步拓展更大样本量的研究观察;此外,随访时间窗口的设定、随访频次有待完善;随访时间不够长.