药物联合音乐疗法对缓解慢性神经病理性疼痛的有效性

刘 娟，张小梅，张 帆，杨春燕，李 娜，田 莹

（1）昆明医科大学第一附属医院疼痛科；2）精神科；3）护理部，云南昆明 650032）

神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）被国际疼痛学会（international association for the study ofpain，IASP）定义为由躯体感觉系统损害或疾病而引起的疼痛。神经病理性疼痛在普通人群中的患病率为7%～10%，主要表现为长期顽固的自发性疼痛、痛觉超敏及痛觉过敏[1]。由于其发病机制复杂，目前的研究认为神经病理性疼痛主要有外周机制和中枢机制，中枢敏化和去抑制是造成神经病理性疼痛的机制之一。临床上缺乏确切有效的治疗方法，容易诱发患者不同程度的焦虑、抑郁，往往需要同时采用药物、神经阻滞、神经调节、生物、康复、心理等多学科综合治疗[2]。音乐可对人体产生的物理作用、心理作用、生理作用。Jin Hyung Lee[3]系统回顾了97项研究，音乐干预对疼痛评分，患者生活质量，止痛药摄入均产生了临床有益结果。这表明音乐疗法作为一种非药物性辅助疗法，可使人身体放松，心情得到平静和安慰，从而提高患者自身对疼痛控制的能力[4-5]。音乐治疗按方法可分为3种类型，即接受式音乐治疗（Receptive music therapy）、再创造式音乐治疗（Recreativemusic therapy）和即兴演奏式音乐治 疗（Improvisationalmusic therapy）。目前国内外关于音乐与疼痛相关性的研究更多的是在肿瘤领域，音乐对慢性神经病理性疼痛方面的临床研究报道较少。通过参考了神经病理性疼痛的去抑制理论，笔者认为，激活大脑的神经活动可更好的改善神经病理性疼痛，音乐可从大脑皮层水平抑制中枢神经系统疼痛的敏化。因此本研究希望能够运用即兴演奏式音乐治疗改善慢性神经病理性疼痛患者的疼痛和生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月至2019年10月期间昆明医科大学第一附属医院疼痛科确诊为慢性神经病理性疼痛住院患者共181例。所有纳入病例均符合国际疼痛学会神经病理性疼痛诊断标准[6]：（1）疼痛位于明确的神经解剖范围；（2）病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病；（3）至少l项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；（4）至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。肯定的神经病理性疼痛：符合上述（1）、（2）、（3）、（4）项标准；很可能的神经病理性疼痛：符合上述第（1）、（2）、（3）或（4）项标准；可能的神经病理性疼痛：符合上述第（1）和（2）项标准，但缺乏辅助检查的证据。排除如下情况之一患者：（1）中途拒绝音乐疗法的患者；（2）中途因其基础病及其他疾病发作从而治疗方向改变而终止神经病理性疼痛的治疗的患者。两组患者在年龄、性别、疾病、各量表评分及接受治疗情况等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对符合上述标准的181例患者按就诊顺序抽签随机分为对照组90例，男61例，女29例；试验组91例，男60例，女31例。研究均取得受试对象的知情同意。

对照组给予常规镇痛药物治疗：盐酸曲马多缓释片（剂量100 mg，q12 h），加巴喷丁（剂量0.1～0.3 g，tid）。试验组在此基础上联合音乐治疗：疼痛科联合精神科及云南艺术高校，成立“音乐治疗小组”，医护人员及在校大学生作为志愿者参与到项目中，每天中午13:00“音乐治疗小组”选择舒缓抒情的声乐带领进行演唱30 min，治疗周期为7 d。试验组患者均接受由同一“音乐治疗小组”实施的相同曲目治疗，避免因曲目及治疗方式不同引起的偏差。评估两组患者治疗前，治疗后第1天、第7天、第14天疼痛强度评分、抑郁评分、生活质量评分的指标变化。

1.3 观察指标

1.3.1 数字分级评分法（numerical rating scales，NRS）数字分级评分法[7]是临床应用广泛的单维度疼痛评估工具。将疼痛程度用0到10共11个数字表示，“0”表示无痛，“10”表示患者能够想象的最痛。患者根据自身疼痛从中选择一个数字代表其疼痛程度。

1.3.2 PHQ-9抑郁筛查量表（patienthealth questionnaire-9，PHQ-9）PHQ-9抑郁筛查量表[8]是国际通用的抑郁监测量表之一，本量表一共包括9个项目，患者根据每个项目对应的症状在自己生活中出现的频率进行打分，每个项目0～3分，计算总分。0～4分：没有抑郁症；5～9分：可能有轻微抑郁症；10～14分：可能有中度抑郁症；15～19分：可能有中重度抑郁症；20～27分：可能有重度抑郁症。

1.3.3 简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）简明疼痛量表[9]是多维度疼痛评估工具，可根据预先设置的问题评价疼痛对患者生活质量的影响，包括日常活动，情绪，行走能力，人际关系，睡眠，生活兴趣。每个项目有0～10分，“0”无影响，“10”完全影响，让患者选择一个数字表示疼痛对个人生活质量的影响。

1.4 统计学处理

应用SPSS统计软件进行数据分析及处理，计量资料以均数±标准差表示，采用重复测量的方差分析进行组内前后比较，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组和对照组的患者NRS评分和PHQ-9评分在治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），经过治疗后，试验组和对照组的患者NRS评分和PHQ-9评分第1天、第7天、第14天均较治疗前下降（P＜0.05），且试验组下降更为显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

经药物和音乐治疗后，对照组和试验组在常规活动、情绪、人际关系、睡眠、生活兴趣方面自第一天起均有改善，但音乐治疗组在第14天时常规活动、情绪和睡眠的改善上较对照组更加明显，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；对于人际关系和生活兴趣方面两组均有改善但两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）；而行走能力方面两组改善差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 音乐治疗改善患者疼痛评分的分析（）Tab.1 An analysis of music therapy to improve patients’pain scores（）

表1 音乐治疗改善患者疼痛评分的分析（）Tab.1 An analysis of music therapy to improve patients’pain scores（）

与治疗前比较，*P ＜0.05。

表2 音乐治疗改善患者抑郁评分的分析（）Tab.2 An analysis of music therapy to improve patients’depression scores（）

表2 音乐治疗改善患者抑郁评分的分析（）Tab.2 An analysis of music therapy to improve patients’depression scores（）

与治疗前比较，*P ＜0.05。

表3 音乐治疗改善患者生活质量的分析（）（1）Tab.3 An analysis of music therapy to improve patients’quality of life（）（1）

与治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组比较，#P ＜0.05。

表3 音乐治疗改善患者生活质量的分析（）（2）Tab.3 An analysis of music therapy to improve patients’quality of life（）（2）

表3 音乐治疗改善患者生活质量的分析（）（2）Tab.3 An analysis of music therapy to improve patients’quality of life（）（2）

与治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组比较，#P ＜0.05。

3 讨论

慢性疼痛是伤害性刺激引起的损害已痊愈而疼痛依然存在，它既是一种生理反应，又是一种主观的自觉症状[10]。慢性神经病理性疼痛与大脑的高级功能对脊髓的下行调制有多种联系，其中既有下行抑制系统也有下行易化系统参与其中，具有持续性、顽固性和反复发作的特点，患者容易出现焦虑、恐惧、抑郁等不良情感反应而使个人应对能力降低，加重疼痛感，形成恶性循环。而临床治疗的目的主要是以缓解甚至消除疼痛，改善患者生活质量为目标[11]。音乐疗法属于心理治疗方法之一，目前广泛认可的是音乐治疗是一个系统的干预过程[12-15]。大脑经过音乐的刺激后，其内部乙酰胆碱、去甲肾上腺素等神经递质的释放会加强，随之整个大脑皮层的功能状态得以改善；其次，促进多巴胺的产生和释放，改善心理状态，增强自信心，进而改善患者的焦虑抑郁情绪[16]。不同的研究方法也共同证实音乐在改善患者疼痛和生活质量中是有效的[17-19]。但目前音乐治疗对于神经病理性疼痛的报道相对较少，且主动性的即兴演奏式音乐治疗神经病理性疼痛未见报道。

本研究联合疼痛、心理及音乐专业人员进行团队式介入干预，根据患者的病情、年龄、阅历、爱好制定音乐治疗方案，实施音乐治疗的环境安静，舒适，使患者能尽量放松，在实施过程中采用即兴演奏演唱现有的音乐作品的方式，让患者直接参与到音乐活动中。和被动接受式音乐治疗相比，即兴演奏式音乐治疗是病人与音乐治疗师面对面的进行音乐交流，以专业音乐治疗师为主，医生、护士共同参与治疗，通过音乐特有的心理效应，减轻病人的疼痛[20]。本研究结果显示，试验组患者神经病理性疼痛感降低，抑郁状态和生活质量的改善度均优于对照组（P＜0.05）。笔者认为，通过音乐的刺激，激活大脑皮层的下行抑制系统，通过抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌、诱导外周生成和释放一氧化氮、上调疼痛患者的内啡肽水平和下调正常人的内啡肽水平[21]、产生良好而持久的镇痛效果。其次，音乐治疗一方面缓解患者紧张焦虑情绪，音乐对情绪的巨大作用可以使积极的情绪强化，排除消极的情绪，甚至使原有的消极情绪转变为积极情绪，从而达到疗愈的作用[22]，另一方面可以分散疼痛患者的注意力，减轻其对疼痛的感受程度。与单独药物干预相比，联合音乐治疗实现了患者更大的疼痛缓解率，且干预缓解疼痛的优势可持续一定时间。通过音乐治疗，也为患者提供了人文关怀的医疗护理服务，使其身心舒适，改善就医体验，提高满意度，增进医患关系，从而为神经病理性疼痛的生物－心理－社会医学治疗模式提供依据。

本研究证明联合音乐治疗可以显著改善疼痛相关的其他情绪因素，包括常规活动、情绪、人际关系、睡眠、生活兴趣等方面，尤其是常规活动、情绪、睡眠等方面均优于对照组（P＜0.05）。笔者分析这与音乐治疗改善情绪和刺激呼吸以及副交感神经有关。而行走能力方面对照组和试验组均改善不明显，原因主要是许多神经病理性疼痛患者的行走能力影响不大，用药后的眩晕等副作用反而会影响患者的行走意愿，且行走能力需要一定的康复锻炼及指导。音乐治疗主要是通过音乐的刺激与催眠，达到减轻疼痛的心理治疗作用，对身体机能的影响效果并不显著。

近年来，音乐治疗在国内外医学领域中应用越来越广泛，不断有新的医疗和护理方面的尝试。尽管已经证实音乐治疗对缓解疼痛有效，但音乐治疗的形式多样，技术流派众多，音乐选择各异，研究的一致性相对较差，缺乏统一的标准，甚至无法有统一的曲库或音乐选择，因此不同研究之间缺乏横向和纵向的可比性。本研究也是根据患者的年龄段选择舒缓抒情且患者比较熟悉的声乐，容易引起患者共鸣。

综上所述，本研究可降低患者的疼痛程度，改善患者情绪，睡眠和人际关系，音乐疗法具有低花费，易施行，无副作用等特点，仍然可以作为一种低成本的，有潜力的神经病理性疼痛干预辅助治疗手段在临床推行应用。