浅析如何完善医院社会保险现场核报工作

杨晨

摘 要 本文针对完善和加强现代医院社会保险现场的报销工作，着重探析当前对医院社会保险现场核报工作成效产生影响的诸多因素，提出行之有效的解决措施，基于此充分发挥医疗社会保险相关制度的功能与作用，这样能够为现代医疗社会保险相关制度的创新发展打下基础。

关键词 医院 社会保险 现场核报 有效措施

我国医疗社会保险相关制度的颁布，推动了我国医保事业的现代化发展进程，能够为所有居民的身心健康提供保障，在提升居民身体综合素养方面具有积极的作用。而这主要体现在我国医疗社会保障事业的快速发展中，同时医疗社会保险事业的规模也在不断扩大，医院的医疗设施也在持续完善。

改革开放至今，各层级、类型的卫生机构正在持续不断的完善当中，所有卫生工作者共同组成了遍布城乡系统的医疗卫生网。我国的基本医疗社会保险制度施行的是统筹与个人户头相综合的形式，基础形式的医院社保基金通常都是按照城市层级进行统筹划分的。[1]我国基础医疗社会保险相关制度正在稳步实现创新发展，基础的医疗社会保险覆盖面也在逐渐扩大，其中包含城乡用人企业以及企业中的职工。企业以及各个职能部门、职工等都要履行缴纳医疗社保基金的责任与义务。对相关政策进行创新修订、施行与落实，是一个非常复杂的过程，现代医院在进行医疗社会保险相关制度创新改革的时候，会有很多不同的问题产生，在经验、制度以及监管等方面都可能存在问题。相关工作者在实际工作中，一定要及时有效地总结与借鉴同行经验，强化对定点医疗机构的有效监管，有效规范基础医疗项目，制定科学合理的结算方式，将医疗社会保险基金的保障作用充分发挥出来，合理应用基础医疗社会保险。

一、现代医疗社会保险的结算方式

（一）居民医保

一个人就诊时入住的医院不一样，获得的报销比例也会不一样，假设这个病患住院花费了1万元，其就诊的医院属于乡级医院，满足核报范围中的总体费用，就需要将起始费用的定额数目减去。如果病患就诊入住的医院层级为二级，那么也就是说其医保报销的核算范围是总体费用减去起始费用400～600元。而如果这个人就诊的医院属于三级医院，其就诊费用满足核报范围的总体费用，就需要先减去1200～2000元，同时还要把其中包含的非医保报销核算用药以及非醫疗社会保险范围的诊疗项目费用减掉，剩下的参与报销医疗费用按照相应比例报销。同时一定要注意的是，医疗社会保险只报销甲类、乙类药品和诊疗费用，也就是俗称的医保目录内费用;非医疗社会保险用药和治疗费用，不能进行报销。

（二）职工医保

在职工住院就诊过程中的医疗社会保险报销比例，是将医疗社会保险住院中产生的总体费用，减掉自行承担的一部分以及自付费用，垫付一定比例之后，比医院医保门槛费用高的部分能够获得规定的统筹比例，退休人员原则上在相应报销比例上提高5%。医院层级不同，设定的门槛得数值也都不一样，人们享受到的统筹比例不一样。

二、现代医院医疗社会保险工作的具体工作流程

（一）入院

办理住院登记，记录参加医疗社会保险人员的资料，避免存在状态不正常的情况。办理出院手续并进行结算，按照相关政策对各种不同的病症进行细致分类，精准录入普通住院与特殊定额，对住院类型以及报销比例进行相应调整，这样才能够确保不少报、不错报和不漏报。对限价耗材的套件系统进行认真复核，其中包含心脏、关节、晶体、动脉支架、固定锥骨位置的系统等，对系统进行有效监管，以免出现系统漏洞，避免医院成本出现不必要的损失。

（二）费用分类

贯彻落实不同付费标准，其中包含普通住院、定额补偿住院、单病种付费、按病种付费等，为了避免医生出现病种错选的问题，在病患治愈准备出院时，要求相关工作者对所有住院过程中产生的费用情况进行认真复核，尤其是在其病种方面，一定要有明确、精准的选择，这样才能够与相应的医保核算系统对应。

有的病患在出院的时候需要带药出院，要求相关工作者进行严格有效的监管，保证带药类型、数量、规格、型号等方面都符合规定要求。如果需要把后续长期治疗应用的工具、检验项目等带离医院，相关工作者需要及时进行处理。如果患者在15天内重新住院就诊，在其出院的时候要认真审阅医生的诊疗证明，确保其完整性，转送至医保局进行审批。[2]如果病人是剩余期间住院的，其中包含妊娠并发症的不同类别，病患一定要遵照要求提供证件、证明，并且要留存复印件到结算内容中。在医院治疗已经达90天的，通知医院重新进行入住就诊流程，医疗社会保险可将一个人次的定额补回给医院，以减少医院损失，为后期对数工作的有序开展奠定基础。外伤治疗的记录工作非常重要，要落实及时、非即时的结算工作。新生儿医疗社保相关内容，可先行出院参保，在资料完备、电脑数据完整有效的状态下，通知新生儿家属完成医疗社保的现场核报工作。而对处于医疗社保参保非正常状态的病人，要逐一进行排查，并找出其中出现问题的原因，做好医疗社保方面的解释工作，使所有病患有关医疗社保现场核算工作的疑惑都能够获得满意回答，患者家属也都能够积极配合，确保恢复正常状态，并且能够基于正常状态在医院中进行即时数据的计算。

比如事业工作者未到社保局办理相关手续，有的群众从居民医保转变成职工医保，或者原有工作出现变化，在某个时间段未及时缴纳医疗社保基金等。在对各种核算内容进行有效整理时，要及时把相关内容上交给医疗社保相关工作者，使其进行费用计算的核对，当存在病患资料缺失的状况时，将所有病患资料送回医院相关工作者处，而报表中包含这个病患结算的，就要拒绝这个病人计算在本月度结算报表范围中的受理，确保医院医疗社会保险现场核报工作的合理性。

（三）存在问题

随着社会用工制度的创新发展，劳动合同制已经变成最基本的一种用工性实践。在开展工作的时候，因为缺乏医疗社会保险方面的强制性行政法律，不同地方的法规内容不同，医院社会保险管理工作的意识、观念较为薄弱，医疗社会保险变成影响劳动关系发展的新问题。很多医院并未全面落实医疗社会保险相关制度，职工本身在思想理念方面存在错误认知，未缴纳医疗社会保险金，导致医院社会保险管理不合规的问题频繁出现，严重影响医院社会保险现场核报工作的有序开展。

医院社会保险管理工作一般都是人事、财务部门兼管负责的，专业设备管理工作者的人数较少，而医院社会保险管理工作具有非常强的专业性。社会保险工作者不但是相关政策、文件的落实执行者，更是所有社保业务工作的经办者，需要熟知各种险种的政策条例等内容，具备实际操作相关经验，这对社会保险经办工作者提出了严格要求。[3]只有具备专业技能、知识的社保管理工作者，才能把社保工作和医院工作有机融合，为参保单位、职工等提供更好的服务。因此，医院中的社会保险管理工作者必须是社会保险政策相关内容的传递者与执行者，其素养与涵养会对医院社保服务工作的质量产生直接影响。

三、使医院社会保险现场核报工作实现创新发展的有效措施

（一）有效完善制度

医疗社会保险机构并不是独立存在的，其需要接受上级相关部门的核实与稽查，加强与上级相关部门工作的配合，并且确保信息数据的有效沟通，有助于对参保企业与参保个人信息的全面了解与掌握，明确管理工作开展的主体以及作用。相关工作者自身与工作相關的陈旧认知、理念等未及时转变，很多时候医院内部的社会保险结算工作者在沟通中存在问题，缺乏应有的默契，在理解过程中存在偏差等，会导致医院社会保险的现场核报工作产生偏差。这种情况的出现，是因为保险工作者缺乏应有的工作经验，未全面熟悉、掌握医院社会保险相关政策。因此，相关工作者必须对社会保险现场核报工作的相关政策有全面的掌握，在开展工作的时候才能够做到有理有据、有凭有证。

（二）基于医疗社会保险的发展促进社会和谐发展

在医院社会保险的现场核报工作中，必须强化相关社区的服务组织、医疗机构、金融机构以及卫生服务机构的网格化管理。互联网技术与信息技术手段创新发展，在各个行业领域当中得到了广泛应用。大数据技术的应用，为常规医疗保险工作的办理、费用与资金的管控、费用结算与分析、信息数据的查询等提供了便利条件，同时也具备更高的准确性与可靠性，这样的方式不但能够提升工作成效，更能为医疗社会保险相关工作的有序开展奠定坚实的基础，提升医疗社会保险现场核报工作的实操性、严密性。[4]并且，能够及时发现不符合相关规定的医疗保险行为，及时使用合理有效的措施进行有效管控，避免非合理性医疗资金的支出，保证医疗社会保险基金不会产生不必要的流失。

（三）有效处理不对称信息数据

在医院的医疗社会保险现场核报工作中，如果出现数据信息严重失衡的状况，月初参保病患在办理出、住院相关手续时，单位代缴保险金没有及时传送至医保基金的户头上时，参保工作者要进行出院手续核报操作。新生儿刚刚出生，还没有医疗社保，需要参保人先行出院，在参保信息补充完成以后再回到医院中，办理医院社会保险现场核报工作的补办手续。

同时要求相关工作者加强对医院社会保险制度的宣导，遵循相关规定以及社会保险的政策措施，强化职工缴纳社会保险的意识。社会保险相关制度对国家和民众来讲都是非常有利的，因此必须增加工作者在这方面的认知，将社会保险工作当成维护民众合法权益的有效措施，及时解决认知不全面的相关问题，彰显医院社会保险管理工作的作用，达成其工作目标，发挥其优势，基于合理有效的方式，增加人们对医院社保的认知。对医院社会保险工作者开展培训，培养出具备专业知识、专业技能的现代化医院社会保险工作团队。

四、结语

针对现代医院开展社会保险工作的情况进行探析，能够知道社会保险工作有强烈的政策性，每项工作的有序开展都需要政策的支撑和理解，这样才能够更好地完成这项工作。[5]政府机关部门必须基于媒体等诸多方式，来加强对医疗社会保险政策的解读与宣导，使所有参保的企业、个人都明白缴纳医疗社保基金的根本作用，这样不但能够体现医疗社保现场核报的重要性，同时更能够充分彰显其回馈社会的根本属性，全面提升医疗条件，为医疗社会保险的现代化发展奠定基础。

（作者单位为河南省确山县人民医院）

参考文献

[1] 元会兴.社会保险资金进行会计核算的问题及对策[J].今日财富（中国知识产权），2018（11）.

[2] 张庆红，段玉玉，徐文雅，等.总额预算下医院医保管理的实践探索——以南京市某医院为例[J].中国医疗保险，2018（3）.

[3] 许春.郑秉文：加大社会办医力度，为公立医院改革寻求新思路[J].中国农村卫生事业管理，2019（1）.

[4] 吴辉.医保卡实现跨省异地就医直接结算[J].理财（市场版），2019（6）：46-47.

[5] 罗贤斌，周迎，廖洪梅.医保门诊特病智能监控系统实现原理及成效分析[J].中国数字医学，2019（4）.