两种制瓣厚度的飞秒LASIK矫正近视术后效果比较

廖爱平，戴丽霞，邵东平

目的：比较90μm和110μm飞秒激光制瓣的LASIK矫正近视眼的术后效果。

方法：回顾性分析研究，选取2015-01/2018-12在我院行飞秒准分子激光角膜屈光手术(FS-LASIK)的患者118例236眼。非高度近视组60例120眼，其中30例60眼用90μm角膜瓣，30例60眼为110μm角膜瓣；高度近视组58例116眼，其中29例58眼为90μm角膜瓣，29例58眼为110μm角膜瓣，使用WaveLight准分子激光仪行基质切削，记录术前矫正远视力(CDVA)、屈光状态和眼压、术后1、3mo裸眼远视力(UDVA)、屈光状态和眼压。

结果：非高度近视患者90μm角膜瓣组和110μm角膜瓣组术后3mo UDVA不差于术前CDVA者均有57眼(95%)，高度近视患者90μm角膜瓣组有53眼(91.4%)和110μm角膜瓣组有56眼(96.6%)(P=0.438)；非高度近视患者术后等效球镜(SE)在±0.50D范围内90μm角膜瓣组和110μm角膜瓣组均有51眼(85%)，高度近视90μm角膜瓣组和110μm角膜瓣组均有48眼(82.8%)；非高度近视术后3mo与1mo的SE差值在±0.50D范围内90μm角膜瓣组57眼(95%)和110μm角膜瓣组55眼(91.7%)(P=0.717)，高度近视90μm角膜瓣组44眼(75.9%)和110μm角膜瓣组50眼(86.2%)(P=0.464)。

结论：飞秒激光制作的90μm和110μm角膜瓣的LASIK手术矫正近视眼具有相似良好的有效性、准确性和稳定性，在剩余基质床无差异的前提下，眼压波动没有因为角膜瓣厚度的差异表现出特异性的改变。

0 引言

飞秒激光应用于角膜屈光手术中制作角膜瓣，其术后效果已得到广泛肯定。Ziemer-LDV飞秒激光制作角膜瓣厚度有常规瓣110μm和超薄瓣90μm，研究认为超薄瓣会诱发更多高阶像差，影响视觉质量[1]。本研究把数据分为高度近视组和非高度近视组，分别比较两种制瓣厚度对两组患者视力和屈光效果的影响，从而了解不同角膜瓣厚度对屈光手术有效性、准确性和稳定性的影响。

1 对象和方法

1.1对象 回顾性分析研究。选取2015-01/2018-12在我院行飞秒准分子激光角膜屈光手术(FS-LASIK)的患者118例236眼，其中男40例80眼，女78例156眼，年龄19～42(平均27.18±5.80)岁。纳入标准：(1)年龄18～45岁，自愿要求进行角膜屈光手术治疗；(2)屈光范围：球镜度数不超过-12.0D、柱镜度数不超过-3.00D的患者；最佳矫正远视力(corrected distance visual acuity，CDVA)≤0[根据公式LogMAR=lg(1/小数视力)换算视力检测数据]，屈光度稳定至少2a(每年变化不超过-0.50D)；(3)剩余角膜基质床厚度≥280μm；(4)停止戴软性角膜接触镜1～2wk，停止戴硬性角膜接触镜1～3mo。排除标准：(1)屈光度数不稳定、重度弱视；(2)圆锥角膜或可疑圆锥角膜、其它角膜扩张性疾病及变性、近期反复发作病毒性角膜炎等角膜疾病；(3)重度干眼症、干燥综合征；(4)存在活动性眼部病变或感染；(5)严重的眼附属器病变，如眼睑缺损和变形、严重眼睑闭合不全；(6)未控制的青光眼、严重影响视力的白内障，严重的角膜疾病、眼外伤、角膜移植术后、放射状角膜切开术后；(7)存在全身结缔组织病或自身免疫性疾病；(8)存在焦虑、抑郁等严重心理、精神疾病。根据飞秒激光制瓣厚度不同分为90μm角膜瓣组或110μm角膜瓣组，其中90μm角膜瓣非高度近视组(球镜度数<-6.00DS)30例60眼，110μm角膜瓣非高度近视组(球镜度数<-6.00DS)30例60眼；90μm角膜瓣高度近视组(球镜度数≥-6.00DS)29例58眼，110μm角膜瓣高度近视组(球镜度数≥-6.00DS)29例58眼。非高度近视组术前两组年龄、CDVA、球镜度数、柱镜度数及残余基质床厚度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，术前角膜厚度比较差异有统计学意义(P=0.05)，见表1。高度近视组术前两组年龄、CDVA、球镜度数、柱镜度数、眼压、术前角膜厚度及残余基质床厚度度等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。所有患者按照卫生部《准分子激光角膜屈光手术质量控制》的规范。排除手术禁忌，签署知情同意书后接受手术。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2方法 手术应用飞秒激光仪FemtoLDV制作角膜瓣(脉冲频率为60kHz)，设置角膜瓣蒂位置于角膜上方，瓣厚度为90μm或者110μm。使用准分子激光仪完成基质切削过程。所有手术目标均为正视状态。

观察术前CDVA、屈光状态和眼压，术后1、3mo主观感觉、裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、屈光状态和眼压[术前眼压为非接触性眼压计(NCT)测量,术后因为角膜经过切削后，NCT测量不准确，采用的是NCT+修正眼压值，即NCT和Pentacam眼前节分析仪测量眼压值]。术后1d开始使用0.1%氟米龙眼滴眼液、左氧氟沙星滴眼液4次/d，之后每周递减1次，直至1mo停药。

统计学分析：采用SPSS25.0统计学软件进行处理，非高度近视组除角膜基质床、术前球镜符合正态分布，其余数据均不符合正态分布；高度近视组除术前球镜符合正态分布，其余数据均不符合正态分布。计量资料非正态分布采用中位数和四分位数间距P50(P25,P75)对数据进行统计学描述。两组间的参数比较采用Mann-WhitneyU检验；组内参数比较采用Wilcoxon符号秩和检验；χ2检验用于两组之间百分率的比较；四格表中，有2个单元格的理论频数小于5，采用Fisher确切概率法用于两组之间百分率的比较。P≤0.05为差异有统计学意义。多组间的非参数比较采用Friedman检验，两两比较采用Bonferroni法，检验水准为α=0.0167。

2 结果

2.1 90μm和110μm角膜瓣组非高度近视患者术后效果 两组患者所有眼UDVA在术后3mo达到0(LogMAR)，两组患者术后3mo UDVA[90μm角膜瓣组：-0.2(-0.1,-0.2)；110μm角膜瓣组：-0.1(-0.1,-0.2)]和术前CDVA[(90μm角膜瓣组:-0.1(0,-0.1); 110μm角膜瓣组:0(0,-0.1) ]比较差异有统计学意义(Z90μm角膜瓣组=-4.767，P90μm角膜瓣组<0.01；Z110μm角膜瓣组=-4.253，P110μm角膜瓣组<0.01),见表3。两组患者眼压随着时间推移有降低趋势，其中90μm角膜瓣组手术前后比较有统计学意义(χ2=7.622，P=0.02)，进一步比较术后1mo和术后3mo差异有统计学意义(P=0.007)。110μm角膜瓣组手术前后比较无统计学意义(χ2=9.588，P=0.08), 见表4。

2.2 90μm和110μm角膜瓣组高度近视患者术后效果 两组患者术后3mo UDVA[90μm角膜瓣组：-0.1(0,-0.2)，110μm角膜瓣组：-0.1(-0.1,-0.2)]和术前CDVA比较[90μm角膜瓣组:0(0,0)，110μm角膜瓣组:0(0,-0.1)]，差异有统计学意义(Z90μm角膜瓣组=-4.853，P90μm角膜瓣组<0.01；Z110μm角膜瓣组=-5.755，P110μm角膜瓣组<0.01)，见表5。90μm角膜瓣组和110μm角膜瓣组术后1mo均表现为眼压波动较大，术后3mo接近术前水平。其中90μm角膜瓣组手术前后各时间点比较差异有统计学意义(χ2=8.742，P=0.01)，进一步比较术后1mo和术后3mo差异有统计学意义(P=0.006)。110μm角膜瓣组手术前后比较差异无统计学意义(χ2=3.033，P=0.22), 见表6。

3 讨论

本研究把数据分为高度近视组和非高度近视组，分别比较了两种制瓣厚度术后3mo的UDVA不差于术前CDVA的眼数百分比差异无统计学意义，说明两组制瓣厚度都具有良好的有效性；术后3mo时，用两种制瓣厚度的非高度近视组95%以上的术后SE在±1.00D范围内，98%以上的术眼散光小于1.00D，用两种制瓣厚度的高度近视组90%以上的术后SE在±1.00D范围内，95%以上的术眼散光小于1.00D，组间百分比差异均无统计学意义，显示了良好的准确性；另外，高度近视组和非高度近视组，无论应用哪种厚度制瓣，术后3mo较1mo时SE差值间的差异无统计学意义，说明两组屈光效果在整体上体现了良好的稳定性。

屈光手术中角膜瓣的制作被认为是准分子激光原位角膜磨镶术过程中的关键性步骤，该术式对角膜组织有一定的创伤，创伤后修复是影响术后屈光效果的一个重要因素。研究认为，薄瓣组(80～100μm)对神经损伤较轻，恢复较快，干眼症状较轻，因此对视觉质量影响较小[1-2]，但有研究认为薄瓣组会出现角膜皱褶，引起高阶像差的增加[3-4]，还有些研究认为制作较薄的角膜瓣，接近前弹力层，易损伤基底膜，诱发炎症发生，角膜瓣不能和基质床很好贴合，角膜前表面不规则，导致视功能受损[5-6]。以往的研究中，多用飞秒激光制瓣和板层刀制瓣进行比较，因为两种切削形式的设备、模式、精度皆不同，普遍认为飞秒激光制瓣的效果会更胜一筹[7-9]。目前的研究中，应用相同的飞秒设备对不同厚度制瓣方式进行比较的文章还比较少，在我们的研究中，比较两种不同厚度角膜瓣术后视力，屈光度和眼压变化情况。从结果可知，在高度近视组和非高度近视组，无论采取90μm角膜瓣还是110μm角膜瓣，并未看出术后视力和屈光度变化有明显差异，90μm角膜瓣组和110μm角膜瓣组具有同样良好的有效性、准确性和稳定性。这可能与飞秒激光精确切削、两种角膜瓣的厚度差异不大有关，也提示两种厚度的临床评估分析是安全可靠的，因此我们为了保留更多的角膜基质，推荐使用薄瓣手术。另外，我们还比较了眼压波动情况，发现在剩余基质床无差异的情况下，眼压波动并没有因为角膜瓣厚度的差异，表现出特异性的改变，这说明术后角膜瓣与基质床之间的连接弱，维持角膜形态和生物力学主要靠剩余基质床的厚度。这与既往的研究结果基本一致[10]。本文不足之处在于没有把视力、屈光度和视觉质量评估结合起来，接下来的工作需要在患者复查时，更好地做好Pentacam前节仪检查，提高高阶像差的重复性。

表1 90μm和110μm角膜瓣组非高度近视患者一般资料比较P50(P25,P75)

表2 90μm和110μm角膜瓣组高度近视患者一般资料比较P50(P25,P75)

表3 90μm和110μm角膜瓣组非高度近视患者术后效果

组别眼数术后UDVA优于或等于术前 CDVA(眼,%)术后SE在±0.50D范围内(眼,%)术后SE在±1.00D范围内(眼,%)术后散光小于0.50D(眼,%)90μm角膜瓣组6057 (95)51 (85)60 (100)55(91.7)110μm角膜瓣组6057 (95)51 (85)57 (95)50(83.3) Z/χ2---1.905P--0.2440.168组别眼数术后散光小于1.00D(眼,%)术后3mo与1mo SE差值[P50(P25,P75)]术后3mo与1mo SE差值在±0.50D范围(眼,%)术后3mo与1mo SE差值在±1.00D范围(眼,%)90μm角膜瓣组6060(100)0(-0.25,+0.25)57(95)60(100)110μm角膜瓣组6058(96.7)0(0.25,+0.25)55(91.7)60(100) Z/χ2--0.763--P1.000.4450.717-

表4 90μm和110μm角膜瓣组非高度近视患者术后眼压比较 [P50(P25,P75),mmHg]

表5 90μm和110μm角膜瓣组高度近视患者术后效果

组别眼数术后UDVA优于或等于术前 CDVA(眼,%)术后SE在±0.50D范围内(眼,%)术后SE在±1.00D范围内(眼,%)术后散光小于0.50D(眼,%)90μm角膜瓣组5853(91.4)48(82.8)55(94.8)42(71.4)110μm角膜瓣组5856(96.6)48(82.8)54(93.1)42(71.4) Z/χ2----P0.438-1.00-组别眼数术后散光小于1.00D(眼,%)术后3mo与1mo SE差值[P50(P25,P75)]术后3mo与1mo SE差值在±0.50D(眼,%)术后3mo与1mo SE差值在±1.00D(眼,%)90μm角膜瓣组5857(98.2)0(-0.25,+0.25)44(75.9)56(96.6)110μm角膜瓣组5855(94.6)0(-0.25,+0.25)50(86.2)57(98.3) Z/χ2-2.0190.536-P0.6180.1550.4641.00

表6 90μm和110μm角膜瓣组高度近视患者术后眼压比较 [P50(P25,P75),mmHg]