自拟补气活血方联合头电针治疗急性缺血性脑卒中的临床研究∗

邓茜婕 陈俊兰 段晓云

（四川省中医院，成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

急性缺血性脑卒中（ACIS）作为一种最为常见的卒中类型，可占到全部卒中类型的60%～80%。ACIS一直以高发病率、高致死率、高致残率等特点严重危及老年人的健康［1］。ACIS的发病机制多是由于脑内部分区域的血管发生狭窄或阻塞，从而导致所涉及的脑内区域发生供血不足，最终造成脑神经细胞的损害，因此在一定时间内及时恢复或改善局部病灶区域内的血供，就成为挽救濒死脑神经细胞的关键［2］。目前对于ACIS的超早期临床治疗，一般以静脉溶栓治疗最为有效，但受治疗时间窗短暂、脑出血、血管再闭塞等限制，因此探索一种高效、安全、合理的治疗方式，对于本病具有非同一般的意义［3］。近年来随着中医药研究与发展的深入进行，中医药在各类心脑血管的治疗及预后方面均取得了很好的临床疗效［4］。但由于中医疗效评价体系一般是以各项临床症状等主观感觉为主，缺乏多维度的客观数据支持，因此其临床疗效与研究备受质疑，而基于以上多种问题，本项研究以新型中药免煎颗粒剂与特色针刺疗法为主，在ACIS的治疗方面取得了一定的临床效果，且观察了此种治疗方式对于血清炎性因子水平的影响，旨在为ACIS的临床治疗提供一种新的科学思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2014版）》［5］对于ACIS的诊断标准；中医诊断标准参照《中医内科学（新4版）》［6］对于气虚络瘀型中风病的诊断标准。2）纳入标准：均符合相应的诊断及辨证标准；经头颅CT或MRI等检查，确诊有新发梗死灶者；美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）［7］在4～20分之间者；病程在24 h以内，且生命体征稳定者；近7 d内未服用相关药物者；神志清楚，能配合本项目研究、保证在治疗期间内可配合各项评价量表、问卷的评估并签署《知情同意书》；本研究经本院医学伦理委员会审核通过。3）排除标准：合并有颅外伤、颅内感染、出血性脑梗死等颅脑疾病者；合并有明显的精神状态异常者；合并有严重脏器功能衰竭者；过敏性体质或多种药物过敏者；未按医嘱完成全部疗程治疗或所需收集的资料不全而影响疗效或安全性判定者；自行退出及研究过程中发生严重不良反应者。

1.2 临床资料 选取2017年4月至2019年2月笔者所在医院的ACIS住院患者86例，按随机数字表法分为观察组与对照组各43例。观察组男性28例，女性15例；年龄在42～72岁，平均为（58.94±7.38）岁；病程为7～24 h，平均为（14.39±3.53）h；平均梗死面积为（4.33±1.47）cm2；梗死部位基底节区23例，枕叶区8例，额叶区7例，颞叶区5例。对照组男性26例，女性17例；年龄在41～73岁，平均为（59.37±7.78）岁；病程为5～24 h，平均为（15.17±3.73）h；平均梗死面积为（4.12±1.52）cm2；梗死部位发生在基底节区22例，枕叶区9例，额叶区8例，颞叶区4例。两组年龄、性别、病程等临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2014版）》［5］给予相应的ACIS常规治疗，其中主要包括调控血压、血糖、血脂等安全性治疗，并及时纠正机体的酸碱平衡与循环障碍，合理运用抗凝类药物，以保证治疗安全，并对全组病例进行静脉滴注依达拉奉注射液（南京先声东元制药有限公司生产，国药准字H20031342，规格为10 mg×6支），将30 mg药物稀释于100 mL 0.9%氯化钠注射液中，每次静脉滴注需要在30 min内完成，每日2次。观察组在对照组治疗的基础上加服自拟补气活血中药免煎颗粒剂与头电针疗法进行治疗。自拟补气活血中药免煎颗粒剂：生黄芪20 g，当归15 g，桃仁9 g，红花9 g，人参15 g，熟地黄9 g，赤芍9 g，川芎9 g，姜黄9 g，地龙6 g，炙甘草6 g，三七6 g（粉）。颗粒剂均由华润三九医药股份有限公司提供，将上述中药颗粒剂（除三七外）加入25 mL热水中进行搅拌，搅拌均匀后加入适量冷水进行调温，最后用搅拌后所得的药液对三七进行冲服，每日2次。头电针疗法：以焦氏头针神经功能区中2/5的上下两个位置为主穴，以头临泣、阳白、悬颅、率谷、脑户、强间为辅穴，以30°为夹角进针，在针尖进入帽状腱膜后改为平刺，在得气后将电极连接主穴，以疏密波形选择适量电流刺激，以患者耐受为宜，每25分钟1次，每日1次。两组均以7 d为1个疗程，共2个疗程，在治疗前及完成每个疗程治疗后分别设立1次随访，共3次随访。

1.4 观察指标 1）血清炎性因子检查：其中包括超敏C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等。2）血流变学指标：其中包括全血黏度高切（WBV-H）、全血黏度低切（WBV-L）、红细胞比容（HCT）、纤维蛋白原（Fbg）等。3）神经功能评价（CSS）［8］：包括意识水平、言语能力、上下肢活动情况等8项，总分范围在0～45分，分数越高表示神经功能缺损情况越严重。4）生活能力评价（BI）［8］：其中共包括进食、洗澡、穿衣情况等10项，总分范围在0～100分，分数越低表示患者在日常生活时对于他人的依赖程度越严重。

1.5 疗效标准［9-10］基本痊愈：患者能够进行日常的工作及生活，且NIHSS评分减分率＞90%，且中医症状与体征积分减少亦＞90%。显效：患者生活能够自理，存在一定的神经功能缺损情况，且NIHSS评分减分率在45%～90%之间，中医症状与体征积分减少亦在70%～89%之间。有效：患者的部分生活能够自理，存在明显的神经功能缺损情况，且NIHSS评分减分率在18%～45%之间，中医症状与体征积分减少亦在30%～69%之间。无效：患者生活不能自理，且NIHSS评分减分率＜18%，且中医症状与体征积分减少亦＜30%。其中NIHSS评分减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 见表1。治疗后，两组血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6水平与治疗前比较均降低（均P＜0.01），且观察组各项指标降低程度均优于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

表1 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后hs-CRP（mg/L）7.59±1.19 2.21±0.43**△7.63±1.25 4.03±0.78**TNF-α（ng/L）24.12±5.09 5.15±1.22**△23.56±4.87 10.74±2.18**IL-6（ng/L）144.52±19.17 49.38±11.52**△143.94±19.61 88.56±14.33**

2.2 两组治疗前后血液流变学指标比较 见表2。两组治疗后，WBV-H、WBV-L、HCT、Fbg指标水平与治疗前比较均降低（均P＜0.05），且观察组各项指标降低程度均优于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表2 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBV-H（mPa·s）7.81±1.32 4.87±0.72*△7.75±1.27 5.93±0.89*WBV-L（mPa·s）9.84±1.77 5.74±0.79*△9.88±1.83 7.13±1.21*HCT（%）56.34±5.57 39.48±3.81*△55.79±5.92 46.28±4.53*Fbg（g/L）5.71±1.02 2.31±0.46*△5.84±1.14 3.74±0.75*

2.3 两组治疗前后CSS、BI评分比较 见表3。两组治疗后CSS评分、BI评分与治疗前比较，均改善（均P＜0.01），且观察组各项评分改善程度均优于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后CSS、BI评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后CSS、BI评分比较（分，±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CSS评分25.31±3.28 11.74±2.34**△25.73±3.57 18.26±2.67**BI评分49.84±7.24 82.13±11.49**△51.07±7.85 69.75±9.87**

2.4 两组临床疗效比较 见表4。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。观察组基本痊愈率高于对照组（P＜0.01）。

表4 两组临床疗效比较［n（%）］

3 讨论

ACIS的发病机制与局部脑组织缺血和炎性反应密切相关，前者一般认为在血供不足的条件下，处于梗死灶中心位置的神经细胞可发生不可逆转的坏死情况，但在其周围存在的神经细胞，由于其结构尚属完整，虽有坏死倾向，但可因及时的干预使局部血供得到恢复，但亦可由于缺血状态持续，进展为坏死的神经细胞［11］；后者一般认为在全部的ACIS发生过程中，炎性反应的作用不可忽视，在脑组织发生缺血或再灌注时，由于其造成的损伤导致促炎因子大量生成，从而使机体自身的免疫应答系统被激活，使由此而活化的白细胞对脑组织造成浸润效果，最终造成病灶区域内的神经细胞发生大规模坏死，形成不可逆转的大面积梗死灶［12］。同时本研究亦发现，临床疗效与各项评分比较改善越明显者，其炎性因子水平与血液流变学指标降低越明显，这也与大多数学者的研究结果相吻合，提示血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6、WBV-H、WBV-L、HCT、Fbg等指标可以作为临床上对ACIS治疗与预后的客观标准。

ACIS可归属于中医学“中风”范畴，在其急性发作期时，病因主要是由于素体长期处于脏腑阴阳失调或内伤积损的情况下，受到风、寒、热等外邪或情志抑郁等内伤的影响，导致行于脉道的气血逆乱上犯于脑，并停聚于局部，造成经络瘀阻不畅，脑失濡养而发为本病［6］。笔者认为，对于绝大多数临床就诊的ACIS患者，由于相对年龄偏大、存在慢性疾病病史、饮食结构过于肥甘厚腻等问题，导致其素体存在长期虚损的状态，伤及正气，易被外邪侵袭，使其气血随外邪而聚集于局部，日久而成瘀滞，阻塞经络，因此其发病机制一般是以本虚为发病基础，标实为发病条件，内外因素相互纠结而成，因此不会表现为单纯的虚证或实证，其治法也需兼顾虚实两方面因素，两者并重并举，既要“化”血瘀之实邪，又要“补”正气之虚损。

自拟补气活血中药免煎颗粒剂以生黄芪与当归为君药，前者其性味甘而微温，是补气之首选药，气旺而行血，当归味甘辛而温，是补血之圣药，活血不伤血，两者配合以达补气活血之效。同时亦有研究发现，生黄芪与当归能够降低血小板的黏附力，从而减少血栓的形成，而且还具有降血脂、增加冠脉血流量、促进血清细胞更新等作用；再辅以桃仁、红花、人参、熟地黄为臣药，其中桃仁与红花两者配合以达增强君药活血化瘀之力，而人参与熟地黄两者配合以达增强君药补气养血之能；同时再佐以赤芍、川芎、姜黄、地龙，上述诸药既可增强君臣药的活血祛瘀之力，又可通经活络，以助药力通行与周身；最后再辅以炙甘草与三七，调和诸药，又防诸药活血之力过强导致出血；诸药相合共奏补气、活血、通络之功［13-14］。

电针穴位选择以焦氏头针神经区为主穴，此区域作为脑神经元在头皮表面的投影，适量刺激可以达到增加局部脑组织血供、降低脑组织耗氧情况、促进神经元代谢等作用［15］。电针疗法作为一种针刺与电刺激双向刺激疗法相结合的治疗方式，不仅能够减少患者对传统针刺耐受的问题，更能促进受损伤神经元的轴突恢复，进而减少脑内淤血的面积，对脑组织损伤的恢复起到促进作用［16］；同时再辅以头临泣与阳白，两者均为额叶在头皮上的体表投影，而悬颅与率谷均为颞叶在头皮上的体表投影，而脑户与强间均为枕叶在头皮上的体表投影，且中医学认为头为“诸阳之会，神明之府”，针刺上述诸穴可将刺激效应直接内传于大脑，以达到调整机体脏腑阴阳气血平衡的作用［17］。

本研究亦证实，观察组在血清炎性因子水平、血流变学指标、CSS评分、BI评分、临床综合疗效方面，均优于单纯应用药物治疗的对照组，而中医与西医两者的临床疗效各有侧重，两者结合疗效更为显著，值得临床推广。