CT引导下经皮肺穿刺钩丝定位术在磨玻璃肺结节胸腔镜手术中的应用

王栋，张卉，张晓华，徐鸿飞

（嘉兴市中医医院，浙江 嘉兴 314000）

临床上肺磨玻璃结节中高达59%～73%为恶性，应积极处理。电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）因其诊治一体、微创等优点逐渐替代传统开胸手术而广泛应用于肺小结节的诊治[1]，但磨玻璃肺结节、特别是纯磨玻璃肺结节不易触及，导致高达63%患者转开胸术。准确定位磨玻璃肺结节成为VATS术中的难点。2018年，本院对23例磨玻璃肺结节患者进行术前CT引导下经皮肺穿刺钩丝定位术，取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2017年1-12月行磨玻璃肺结节胸腔镜手术患者27例（未定位组），均未行钩丝术前定位术；另选择2018年1-12月本院共收治23例磨玻璃肺结节且做术前CT引导下经皮肺穿刺钩丝定位术患者23例（定位组），病灶均分布于肺外带。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 仪器 肺穿刺定位采用GE Brignt Speed Elite 16排螺旋CT扫描，扫描采用低管电压120kV，低管电流 50mAs，螺距 1.5，层厚 1.25mm，采用标准滤过算法、LUNG算法进行重建；采用乳腺定位针（美国 Argo Medical，产品型号：BLN2110，规格：21G×10cm）进行定位穿刺。

1.2.2 方法 观察胸部CT图像中靶病灶的部位、形态、大小及其周围血管走行、是否有肺大泡及重要脏器等。根据病灶位置确定患者的体位。尽量选择在呼气末进针，剧烈咳嗽者需先镇咳。以病灶为中心行5～10cm范围的螺旋扫描，选取最佳穿刺点及路径。消毒铺巾后用2%利多卡因5～10mL浸润麻醉至胸膜。穿刺针先入胸壁，但不要刺穿胸膜（术前通过CT测量皮肤穿刺点至胸膜距离）。行CT扫描，调整穿刺针至正确方向后穿刺针穿透胸膜达到目标区域。根据穿刺针距离病灶的距离推出钩丝（钩丝定位部位选择病灶旁0.5cm范围内）（图1-2），回抽钩丝确定其位置已固定后退出穿刺针，并将体外钩丝固定于体表。术中密切观察患者有无咯血、胸痛或呼吸困难等不良反应，再低剂量全肺扫描，明确钩丝局部位置，观察有无并发症，患者定位结束后行胸腔镜楔形切除术（图3）。

图1 常规体位下CT引导下植入穿刺针，扫描确定穿刺针位于靶病灶周围0.5cm范围内。

图2 根据靶病灶选取侧位进针，穿刺针位于病灶周围0.5cm范围内。

图3 术中胸腔镜下验证钩丝定位的准确性

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析。 计量资料用（±s）表示，采用 t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

定位组均顺利完成胸腔镜楔形切除术，未出现大量气胸、出血等严重并发症，隔天复查胸部CT未见严重并发症，定位耗时（18.7±1.6）分钟，并发少量出血2例，少许气胸3例，无特殊处理；术后病理诊断肺腺癌20例（86.9%），其中浸润性腺癌12例，微浸润腺癌7，原位癌1例；不典型腺瘤样增生1例（4.4%），炎性组织增生2例（8.7%）。定位组手术时间、出血量、术后住院时间均小于未定位组（P＜0.05），并发症发生率大于未定位组（P＜0.05），差异均有统计学意义。详见表2。

表2 两组胸腔镜下术中、术后情况比较（±s）

表2 两组胸腔镜下术中、术后情况比较（±s）

与未定位组比较*P＜0.05

并发症（%）未定位组 2 7 1 2 8.9±2 8.3 5 9.5±2 4.8 6.5±1.6 0（1 0.0）定位组 2 3 9 4.3±2 2.6*4 9.8±2 5.2* 4.1±0.4* 5（2 1.7）*组别 n 手术时间（m i n）出血量（m L）术后住院时间（d）

3 讨论

最近几年，肺部磨玻璃结节的诊断水平明显提高，磨玻璃肺结节（ground-glass nodules，GNN）根据其内是否有实性成分分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。肺内磨玻璃结节经病理可诊断为非典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌病灶。根据Fleischner协会指南及美国胸科医师学会（ACCP）指南[2]，对于长径在5mm以上的混合磨玻璃结节及长径8mm以上的纯磨玻璃结节恶变的机率升高，应积极处理，可选择手术切除。国际肺腺癌新分类中提供的数据表明，非典型腺瘤样增生、原位腺癌及微浸润性腺癌术后5年的生存率达100%，但术中精确切除病灶是手术难题[3]。

电视胸腔镜手术是治疗磨玻璃肺结节的重要方法。由于磨玻璃肺结节密度低、体积小，术中很难发现，部分病灶即使开胸术后行病理检查也难以发现，因此更精准的微创手术成为研究的方向。国内外诸多学者进行过多种术前定位方法：术前CT引导下经皮穿刺钢圈置入术定位使患者疼痛明显，气胸、肺内出血等并发症发生率高，表浅的病变容易脱位；CT引导下注射亚甲蓝染色定位由于染色剂的扩散使定位不精准；注射医用胶等定位方法硬化剂易引起肺部刺激性症状，且对病理诊断结果有一定干扰；术前同位素定位虽精准，但价格昂贵，实际操作繁琐，机动性小；术中超声定位虽无电离辐射，但对操作者要求高，存在一定主观性，且对一些纯磨玻璃病灶分辨率低，还受肺组织通气的影响，定位成功率较低[4]。经临床探索，作者发现CT引导下经皮肺穿刺钩丝定位操作简单迅速，同时定位精准。本文定位组手术时间、出血量、术后住院时间、并发症发生率均少于未定位组（P＜0.05）。CT引导下经皮肺穿刺术的并发症以气胸和肺内出血常见，总发生率9%～54%，平均20%[5-6]，本研究并发症发生率为21.7%，与文献报道相似，但程度均轻微，未特殊处理。定位组定位后立刻行VAST手术，钩丝不易移动，手术顺利。