加速康复外科理念护理对腹腔镜胆囊切除术后恢复的影响

王 琼 叶京英 曹葆强

快速康复理念1997年提出，历经多年扩展和临床的实际运用，在此基础上又形成了加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)。对肝胆外科患者术后实施加速康复外科其安全性及有效性已被证实[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前最主流、有效的诊治胆囊良性疾病的手术方式，由于麻醉、术中创伤刺激及腹腔内炎症等均可产生疼痛、腹胀、消化运动功能抑制[2]，影响患者术后的尽早恢复。ERAS的核心观点是优化围手术期的管理，使患者最大获益[3]。ERAS的实施需多个学科间密切协作，加速康复护理是其中不可或缺的组成部分。对此，芜湖市第二人民医院普外二科对择期全麻下行LC术的患者引入ERAS，能促进术后消化运动功能的恢复，提升围术期安全[4]，加快患者康复，临床效果较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1～12月芜湖市第二人民医院普外二科择期全麻下行LC的患者60例，采用随机数字表法分为对照组与ERAS组，每组30例。两组患者的年龄、性别及手术时间进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①慢性胆囊炎合并胆囊结石者；②择期手术者；③配合医护工作者。排除标准：①曾行腹部手术史者；②近期曾患胆管炎、胆囊炎者；③基础类疾病及精神病史者；④不愿配合者。本研究患者充分了解自身义务、权利，并签署知情同意书，且通过医院伦理委员会审核同意。

1.3 方法 两组患者均在全麻下行LC，手术医师选择本科室资历和技术在同一水平的医师及麻醉医师完成。

1.3.1 对照组 给予本科室常规围术期护理路径。①术前宣教：术前2天清淡饮食，术前10～12 h禁食、6～8 h禁饮；②术中室温维持在24～25℃，给予盖被及加温毯运用，体温保护≥36℃，并维持至术后。③术后护理：医嘱常规禁食禁水>20 h。术后，诉口干不适，给予石蜡油棉球润唇，术后第1天开始适量口服温开水，评估其状况，饮食由流质逐步改为普食。鼓励患者床上适度双下肢屈伸及抬高运动；依据患者的自觉意愿进行下床活动，不作强求。术后给予镇痛泵使用。

1.3.2 ERAS组 在本科室常规围术期护理路径基础上，引入ERAS，增加了针对每位患者的个体情况制定相应的优化加速康复护理措施。①个性化术前健康宣教、示范，并指导行术前呼吸及适度体能锻炼；②术前1天给高营养富含蛋白质饮食，禁食时间缩短至术前6 h，禁饮时间缩短至术前3 h以内，术前3 h可摄入清流汁300 mL。③早期进食：术后8 h，可用滴管吸取温开水从口腔缓慢滴入，每次2 mL左右[5]，给予湿润口腔；患者无不适给予服温开水，每次服用量20 mL左右[6]；嘱患者咀嚼口香糖，此法可起到复制进食过程，但并未实际进食，以此来刺激消化道运动作用的加快。术后1天进流质、半流饮食逐步至普食。④早期功能锻炼：术后每2 h进行1次自下而上顺静脉走向对患者肢体实施环状加压肌肉运动，每次15 min；手术当天10 h后，鼓励并协助床边坐起，每次30 min；术后第1天，行床边站立活动直至下床，促进消化道运动。指导患者先深吸气，然后用嘴慢吐气等呼吸锻炼，每天3～4次。呼吸锻炼及改变体位的运动，可加快腹腔残余CO2吸收和排出，减轻肩痛的发生[7]。⑤按时镇痛：配合床位医师预防性使用小剂量凯纷镇痛，按时评估患者的疼痛状况，必要时，选择非阿片类镇痛药。⑥术后恶心、呕吐的防治：合理预防性使用药物，对高危因素患者可复合使用阿扎司琼(南京正大天晴制药有限公司生产，国药准字H20163211)与奥美拉唑(江苏奥赛康药业有限公司生产，国药准字H20059053), 或阿扎司琼、地塞米松(国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H41020036)及奥美拉唑联合使用。

1.4 观察指标 比较两组患者术后消化运动功能恢复状况、下床活动时间、疼痛、口渴、恶心呕吐各指标的差异。①责任护士按时巡视病房，了解患者回病房后首次恢复通气时间、首次进食流质时间、首次离床活动时间及首次排便时间，并做好记录。②采用视觉疼痛评分分别于术后第4、8、12、24及48 小时至床边行疼痛评分，并记录于体温单上，总分0～10 分，其中无痛0分、轻度1～3分、中度4～6分、重度疼痛7～9分、剧痛10分。评分≤3分且能耐受视为镇痛效果满意[3]。③采用视觉模拟量表[8]于术后每个班次对患者疼痛评估1次，并记录,评分 0～10分，轻度1～4分、中度5～6分、重度7～10分，评价内容包括恶心呕吐、口渴感。

2 结果

2.1 两组患者术后消化运动功能恢复状况、下床活动时间比较 ERAS组患者术后恢复通气时间、进食流质时间、排便时间及下床活动时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后消化运动功能、下床活动时间比较

2.2 两组患者术后不同时间点视觉疼痛评分比较 组内比较，数据不满足球形假设，以多元方差分析结果为准，各个时间点之间比较,差异有统计学意义(P<0.05)；ERAS组处理对于视觉疼痛评分会随时间变化而变化，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，不同分组视觉疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05) 。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点视觉疼痛评分比较分)

注：Mauchly’s检验统计量为W=0.714，数据不满足球形假设条件，使用多元方差分析方法

2.3 两组患者术后恶心呕吐、口渴发生情况比较 ERAS组患者术后恶心呕吐、口渴发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后恶心呕吐、口渴发生情况比较[例 (%)]

注：*为连续校正χ2检验

3 讨论

LC虽是微创技术，但其术后所产生的疼痛、腹胀、抑制消化运动功能等不适反应，均影响患者的恢复。ERAS在围术期的临床实践效果已得到充分验证，能促进患者术后恢复。

3.1 ERAS路径实施能促进消化运动功能的恢复 最新版ERAS中国专家共识及指南提出，禁食状态延长会致机体应激反应产生，出现一系列不适症状，影响预后。本研究结果显示，ERAS组患者恢复通气时间、排便时间及进食流质时间均优于对照组，表明术后复苏期少量口服温开水和早期经口进食，能起到对胃肠平滑肌的刺激反应，加快胃肠运动，从而促进消化运动功能的恢复。另一方面，ERAS组评估患者个体特点，优化围术期的饮食干预，营养的补充有助于患者早期康复锻炼计划的实施[9]。本研究结果表明，ERAS组患者早期下床活动时间优于对照组，与国内学者[10-11]研究结果一致，提示缩短禁饮时间、早期康复锻炼，既不增加术中风险，还能降低术后并发症的发生，且能加快胃肠动力功能的恢复，利于早期康复。

3.2 镇痛管理的有效实施 术后疼痛是身体受到急性创伤性刺激后的特殊感受，会引起诸多不适反应。术后镇痛不足、导管留置及输液等导致活动受限，也是影响术后康复、延长住院时间的原因之一。因此，本研究ERAS组患者配合床位医师预防性使用小剂量凯纷按时镇痛，避免或尽量减少使用阿片类药物，结果显示，组间比较，不同分组视觉疼痛评分差别有统计学意义(P<0.05)，ERAS组疼痛评分低于对照组；时间也是影响视觉疼痛评分的因素，各观察时间点中，术后第8小时两组患者视觉疼痛评分最高，后逐渐降低。分组和时间之间存在交互效应，随时间的延长，ERAS组与对照组视觉疼痛评分下降幅度不同，ERAS组下降幅度较大，表明ERAS组镇痛效果优于对照组。与马秀娟等[12]研究基本一致，符合ERAS措施之多模式镇痛管理理念。

3.3 两组患者术后口渴、恶心呕吐指标分析 ERAS组患者合理预防性使用止吐药物及优化护理措施，将禁食禁饮时间分别缩短至术前6 h和3 h，有利于降低患者口渴等不适反应；使用非甾体类药物，对高危因素患者预防性复合使用2～3种药物，ERAS组患者不良反应较对照组低，患者舒适度增加，与韩蔷等[13]研究结果一致。

综上所述，ERAS是目前临床上切实可行且安全有效的围手术期护理措施，在规范治疗护理的同时体现个体化、最优化，对于提高LC术后胃肠动力功能恢复的有效性确切，并能缩短在院治疗、护理的时间[14]，还可降低手术应激及不良反应的发生，使患者受益，适宜临床有序规范开展。