珂立苏气管肺泡灌洗及气管内滴入治疗重症新生儿胎粪吸入综合征的临床分析

包莉娜 李立新 黄宇婷

【摘要】 目的：分析珂立苏气管肺泡灌洗及气管内滴入治疗重症新生儿胎粪吸入综合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）的效果。方法：选取2014年1月-2018年6月本院收治的56例MAS患者，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各28例。对照组给予珂立苏气管内滴入联合机械通气治疗，治疗组先予珂立苏气管肺泡灌洗再气管内滴入联合机械通气治疗，对比两组疗效、血气指标变化以及机械通气时间、住院时间及并发症发生率。结果：治疗组机械通气时间、住院时间以及用氧时间均短于对照组（P<0.05）;治疗组治疗后1、24、48 h PaO2、a/APO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：珂立苏气管肺泡灌洗后再气管内滴入治疗MAS疗效较单纯气管内滴入效果显著，可有效改善患儿血气指标，降低并发症发生率，增加临床治疗安全性，值得应用。

【关键词】 珂立苏气管肺泡灌洗 重症新生儿胎粪吸入综合征 并发症 机械通气

[Abstract] Objective： To analyze the effect of Kelisu tracheal alveolar lavage and intratracheal instillation on meconium aspiration syndrome （MAS） in severe neonates. Method： The total of 56 patients with MAS admitted to our hospital from January 2014 to June 2018 were randomly divided into treatment group and control group， 28 cases in each group. The control group was treated with intra-abdominal instillation combined with mechanical ventilation. The treatment group was treated with Kelisu tracheal alveolar lavage and intratracheal instillation combined with mechanical ventilation. The efficacy， blood gas index changes， mechanical ventilation time， hospitalization time and incidence of complications were compared between the two groups. Result： The mechanical ventilation time， hospitalization time and oxygen consumption time in the treatment group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The treatment group was significantly higher than the control group at 1， 24， 48 h PaO2， a/APO2， and PaCO2 was significantly lower than those of the control group（P<0.05）; the incidence of complications in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The effect of intratracheal instillation of MAS after sacral lavage with sputum is significantly higher than that of simple intratracheal instillation. It can effectively improve the blood gas index， reduce the incidence of complications and increase the safety of clinical treatment. It is worthy of application.[Key words] Kelisu tracheal alveolar lavage Severe neonatal meconium aspiration syndrome Complications Mechanical ventilationFirst-authors address： Baiyun Maternal and Child Health Hospital， Guangzhou 510400， China

胎粪吸入综合征（MAS）是一种儿科常见病，泛指胎儿在宫内因吸入被胎粪污染的羊水导致其气道出现阻塞，进而诱发多种脏器损伤，对胎儿身心健康和生活质量产生严重威胁。既往临床针对MAS的治疗多以氧疗、纠正酸中毒以及机械通气和肺表面活性物质等为主。有学者发现，将注射用牛肺表面活性剂（珂立苏）联合机械通气用于MAS中对于早期改善患儿症状以及促进其呼吸功能恢复有重要意义[1]。而研究报道发现，上述举措虽具备一定效果，患儿并发症发生率较高，不利于其預后改善。而近期有学者研究发现[2]，行气管肺泡灌洗后以珂立苏进行滴入治疗不及可以进一步改善患儿呼吸功能，还能减少并发症发生。为此，为进一步了解其价值和效果，近四年来笔者用珂立苏气管肺泡灌洗后再气管内注入治疗重症MAS，获得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2018年6月本院收治的56例MAS患者，其中本院出生21例，外院接回35例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各28例。（1）纳入标准：参照沈晓明等主编《儿科学》第7版的标准[3]：①分娩时可见羊水混胎粪;②患儿皮肤、脐带和指、趾甲床留有胎粪污染的痕迹;③口、鼻吸引物中含有胎粪;④气管插管声门处或气管内吸引物中可见胎粪;⑤出现呼吸窘迫症状;⑥X线检查可见两肺透过度增强伴阶段性肺不张或显示弥漫性浸润影。（2）排除标准：①药物过敏或存在相关禁忌证;②合并先天性心脏病、先天性膈疝;③气管食管瘘等先天性畸形;④难治性气胸;⑤合并恶性肿瘤或严重器质性损伤[4]。研究经家属同意并签署知情同意书并报医院伦理委员审批通过。

1.2 方法 所有患儿娩出后均按复苏流程清理呼吸道，对无活力患儿经气管插管接胎粪吸引管将胎粪吸净，然后给予正压通气;纠正酸中毒，维持有效的循环及水、电解质的平衡;MAS患儿易继发感染，入院后均给予抗生素防治感染。两组患儿入院后均行机械通气（使用英国SLE LIMITED公司生产的SLE5000型呼吸机）：通气模式SIMV：初始参数：PIP 20～25 cm H2O，PEEP 0～4 cm H2O，R 20～40次/min，Ti 0.50～0.75 s，FiO2 0.6～0.8;依据病情及血气分析调整呼吸机参数。两组病例均在生后6 h内使用国产珂立苏气管内滴入，但治疗组先予支气管肺泡灌洗，灌洗方法：将珂立苏用生理盐水稀释到10 mg/mL，分次进行支气管肺泡灌洗，直至灌洗吸出物变为清亮[5]。珂立苏气管内滴入剂量为100 mg/kg，方法：把珂立苏药瓶放在常温下缓慢加温至37 °C左右，将2 mL灭菌注射用水注入70 mg冻干粉药瓶内，放在振荡器上震荡致完全溶解为混悬液，用无菌针筒抽取药液。确定气管插管位置正确后抽取药液后接5号头皮针，用络和碘消毒导管后段外侧后刺入导管内，边匀速缓慢注入边复苏囊正压供氧，给药时间10～15 min。注药时无须更换体位;注药后持续机械通气。为了防止PS的丢失，用药后6 h内禁止拍背、吸痰，除非有明显的呼吸道阻塞症状。根据患儿病情，可重复给药，但最多给4次，间隔时间一般6～8 h。

1.3 观察指标及评价标准 记录两组患儿机械通气时间、平均住院时间以及用氧时间。于患儿治疗前、治疗后1、24、48 h取其空腹静脉血，以全自动生化分析仪对动脉血气指标进行检测，包括动脉二氧化碳分压（PaCO2）、血氧分压（PaO2）和动脉压-肺泡氧分压比值（a/APO2）[4]。记录两组患儿治疗过程中并发症发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 治疗组男婴15例，女婴13例;足月产儿21例，过期产儿9例;1例出生体重<2 500 g，23例出生体重2 500～4 000 g，5例出生体重>4 000 g;剖宫产9例，阴道分娩19例，其中产钳助产3例，胎头吸引2例;出生时Apgar评分≤3分11例，3分<出生时Apgar评分≤7分17例;出生至上机时间1～5 h，平均时间（2.42±0.29）h。

对照组男婴12例，女婴16例;足月产儿19例，过期产儿7例;1例出生体重<2 500 g，20例出生体重2 500～4 000 g，6例出生体重>4 000 g;剖宫产10例，阴道分娩18例，其中产钳助产3例，胎头吸引3例;出生时Apgar评分≤3分10例，3分<出生时Apgar评分≤7分18例;出生至上机时间1～6 h，平均时间（2.57±0.32）h。两组患儿一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.5），具有可比性。

2.2 两组相关指标变化情况比较 治疗组机械通气时间、住院时间以及用氧时间均短于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后PaCO2变化情况比较 治疗前，两组PaCO2对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组各时段PaCO2水平有所降低且治疗组水平低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后PaO2变化情况比较 治疗后，两组各时段PaO2较治疗前明显提高（P<0.05），且治疗组各时段PaO2水平高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后a/APO2变化情况比较 治疗后，两组各时段a/APO2较治疗前明显提高（P<0.05），且治疗组治疗后各时段a/APO2水平均高于对照组（P<0.05）。见表4。

2.6 两组并发症发生情况比较 治疗组并发症发生率为3.57%低于对照组21.43%，两组比较差异有统计学意义（字2=4.082，P=0.043），见表5。

3 讨论

MAS是一种常见的儿科疾病，多见于足月儿和过期产儿。其病因复杂，调查发现不均匀气道通气、胎粪排出和吸入以及肺动脉高压和化学性炎症等有重要关系。此外，因为低氧血症以及混合型酸中毒影响，患儿还多合并重要脏器损伤，对其身心健康产生严重影响[6-7]。机械通气和氧疗等是治疗MAS患儿的主要措施，而近期有学者发现肺表面活性物质在MAS中具有良好效果[8]。而另有研究发现，以肺泡灌洗在进行肺表面活性物质滴入可以有效降低并发症的发生以及改善患儿动脉血气指标，进而促进患儿早期康复[9]。为此，本次研究就珂立苏气管肺泡灌洗滴入治疗MAS的作用机制和价值展开分析。

本次研究发现，以气管肺泡灌洗再行珂立苏气管滴入治疗相较于直接珂立苏气管滴入治疗患者机械通气时间、住院时间以及用氧时间明显缩短（P<0.05），对其原因进行分析发现，支气管肺泡灌洗是近几年在纤维支气管镜检查基础上发展而来的新型技术，其原理是将支气管镜置入气管，并于肺泡内注入生理盐水同时以负压吸引技术吸出，将肺泡表面有效液体进行收集，以此检查细胞成分和可溶性物质[10]。此外，肺泡灌洗还能直接将肺深部小支气管胎粪、炎性分泌物等吸出，进而改善机体炎症反应，缓解气道狭窄和痉挛。而机械通气时目前临床用于维持机体气道通畅以及改善氧合、通气功能的主要措施[11]。将机械通气用于MAS中，同人工气道和有效引流，可以迅速和有效地缓解机体肺部感染以及支气管症状，确保其呼吸肌能够得到充足的休息。既往张浩等[12]在研究中发现，对于晚期早产儿RDS给予DuoPAP联合珂立苏可明显改善患儿的氧合功能，减少行有創呼吸支持的比例。而党嘉文等[13]曾将珂立苏联合鼻塞持续气道正压通气用以新生儿呼吸衰竭中发现，给予上述方式进行治疗可以明显提高呼吸衰竭患儿治疗效果，且具备极高的安全性。本次研究结果和上述调查结果基本相符，进一步说明肺泡灌洗后以珂立苏气管滴入能够促进患儿康复，进而缩短住院时间，降低家庭经济压力。

本次研究发现，治疗组治疗后动脉血气指标改善效果明显优于对照组且并发症发生率3.57%低于对照组21.43%。对其原因进行分析发现，PaCO2、PaO2和a/APO2是现阶段临床用于衡量肺氧合功能的主要指标。其中，PaO2是溶解在动脉血中O2产生的压力，对于早期判定机体是否存在低氧血症以及严重程度等有重要关系[14]。此外，临床发现PaO2还能对作为呼吸衰竭的敏感指标。PaCO2是判断呼吸衰竭类型、严重程度以及衡量呼吸性酸碱失衡的主要指标，当其水平降低时说明机体通气过度，而其水平增加时说明通气不足[15]。而a/APO2可对机体氧合状态、病情变化进行判断，还能指导氧疗治疗。珂立苏属于肺表面活性剂药物，其药理作用是通过降低肺泡气-液界面表面张力，进而保持肺泡稳定，避免肺不张发生。而有文献[16]报道发现，在存在呼吸障碍的早产儿中应用珂立苏，可以极大程度上扩张肺泡以及稳定肺泡的作用，对于改善肺顺应性和气体交换有重要作用。但针对肺表面活性物质治疗MAS具体疗效目前我国缺乏统一定论。既往谭秀贞等[17]将猪肺表面活性物质用于MAS中发现其不仅能够改善机体血气指标和临床症状，还能缩短住院时间和降低并发症发生。而孙跃女[18]针对不同剂量牛肺表面活性物质治疗心神新生儿呼吸窘迫综合征的效果发现，牛肺泡表面活性物质治疗NRDS疗效显著，具有明显的量效关系，且安全性好。黎敏等[19]在研究中发现，肺泡表面活性物质联合机械通气在改善MAS患儿肺功能以及提高其生存功能中具有显著作用。此外，联合二者使用还能避免并发症的发生。而氧合作用的改善可以降低机械通气压力和机体吸氧浓度，进而避免因为高氧和高压力通气损伤机体肺功能，加之机械通气时间的缩短以及气管插管时间的缩短可以减少肺部继发感染以及肺损伤[20]。这也是治疗组并发症低于对照组的主要原因之一。由此可见，珂立苏气管肺泡灌洗和滴入在MAS中的效果值得肯定。

综上所述，以气管肺泡灌洗在以珂立苏气管滴入治疗MAS效果显著，安全性高，值得推广。

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（收稿日期：2019-09-24） （本文编辑：周亚杰）