温通三焦穴位埋线联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的效果

王立超 林毅 张培鑫

摘 要 目的：評价温通三焦穴位埋线联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征I期的效果。方法：将72例脑卒中后肩手综合征I期患者随机分为穴位埋线组（36例）和对照组（36例）。穴位埋线组中男性22例，女性14例，平均年龄（67.00±4.18）岁；对照组中男性26例，女性10例，平均年龄（66.33±4.20）岁。穴位埋线组采用外关、阳池、腕骨、合谷、曲池、肩髃和肩井穴埋线法结合常规康复运动训练，对照组采用对应穴位常规针刺法结合常规康复运动训练。穴位埋线组疗程20天，对照组疗程14天。分别采用视觉模拟量表（VAS）评分、水肿分级评分、简式Fugl-Meyer量表（FMA）评分和Barthel指数评定两组患者治疗前后疼痛程度、水肿情况、上肢关节被动活动范围、上肢及腕手关节运动功能、和日常生活活动的功能状态。结果：两组患者治疗后，VAS评分、水肿分级评分、简式FMA评分及Barthel指数与治疗前相比均有明显改善（P<0.05），但穴位埋线组的改善效果均优于对照组（P<0.05）。穴位埋线组患者的治疗满意度评分明显优于对照组（P<0.05）。结论：穴位埋线联合康复运动训练对社区中老年脑卒中后肩手综合症I期患者有较好疗效，值得在社区中推广应用。

关键词 肩手综合征；温通三焦法；穴位埋线；康复运动训练

中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）08-0059-04

Effect of Wentong Sanjiao acupoint catgut embedding combined with rehabilitation exercise training in the treatment of shoulder hand syndrome in stage I after stroke

WANG Lichao， LIN Yi， ZHANG Peixin

（Medical Department of Shiquan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200061， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of Wentong Sanjiao acupoint catgut embedding combined with rehabilitation exercise training in the treatment of shoulder hand syndrome in stage I after stroke. Methods： Seventy-two patients with shoulder hand syndrome in stage I after stroke were randomly divided into an acupoint catgut embedding group with 36 cases and a control group with 36 cases. In the acupoint catgut embedding group， there were 22 males and 14 females with an average age of （67.00±4.18） years； in the control group， there were 26 males and 10 females with an average age of （66.33±4.20） years and the acupoint catgut embedding group was treated with acupoint catgut embedding at waiguan， yangchi， wangu， hegu， quchi， jianyu and jianjing acupoints combined with conventional rehabilitation exercise training. The control group received conventional acupuncture at the corresponding acupoints combined with regular rehabilitation exercise training. The acupoint embedding group was treated for 20 days and the control group for 14 days. Visual analog scale（VAS） score， edema grading score， simplified Fugl-Meyer scale（FMA） score and Barthel index were used to evaluate the pain degree， edema， passive range of upper limb joint movement， upper limb and wrist and hand joint movement function and daily activities of the patients in the two groups before and after treatment. Results： After treatment in the two groups， the VAS score， edema grading score， simplified FMA score， and Barthel index were significantly improved compared with before treatment（P<0.05）， however， the improvement effect in the acupoint embedding group was better than that in the control group（P<0.05）. The treatment satisfaction score in the acupoint-embedding group was significantly better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion： The acupoint catgut embedding combined with rehabilitation exercise training has better curative effect on patients with shoulder and hand syndrome in stage I after stroke in the community， which is worth promoting in the community.

KEY WORDS shoulder-hand syndrome； warming and dredging triple energizer； acupoint catgut embedding； rehabilitation training

脑卒中是一种急性脑血管疾病。2012年我国65～74岁人群的脑卒中发病率为971/10万，接近发达国家的水平[1]。肩手综合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是脑卒中常见的并发症之一，多出现于脑卒中发生后的2至12周[2-3]。SHS是指患者手部或者肩部突然出现疼痛且伴有浮肿，导致手功能受限。若对SHS早期（Ⅰ期）未进行及时的治疗将会使疼痛感加剧，骨质逐渐发生变化，直至疼痛肿胀消失，关节活动度永久丧失，出现肢体畸形，甚至需要截肢。SHS早期多采用口服皮质类固醇激素等药物进行止痛治疗[4]，或者进行高位胸交感神经封闭和切断等介入治疗。美国首次发布了针对成人脑卒中康复治疗的指南[5]。虽然康复训练在SHS的治疗中占有重要地位，但仅有20%的患者能完全恢复运动功能，大部分患者仍未达到理想的治疗效果[4，6-7]。有研究表明，针灸可用于脑卒中后SHS患者的镇痛治疗，针灸与康复结合的治疗效果提高已得到普遍認可[8]。但针灸需长时间保持固定体位，对脑卒中患者会造成不便，且起效慢，疗程长[9-10]。而穴位埋线法理论上具有持久、良好、柔和的针灸效果。有研究显示穴位埋线可提高患者治疗期间的生活质量[11]。目前，虽然国内外对穴位埋线疗法有所关注，但在SHS的治疗上还没得到广泛应用。本研究旨在评价温通三焦穴位埋线联合康复训练治疗脑卒中后SHS I期患者的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究对象是2018年11月至2019年8月在上海市普陀区石泉社区卫生服务中心就诊的中老年脑卒中后SHS I期患者。采用随机数字表法对符合纳入标准的患者按1∶1比例分为穴位埋线组与对照组，每组患者36例。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P<0.05，表1）。

纳入标准：（1）符合SHS标准；（2）神志清醒，生命体征稳定，能配合相关治疗；（3）病程介于2周～3个月；（4）年龄小于80岁；（5）自愿参加该项研究并签署知情同意书，同时能够积极配合各项临床检查和评定。排除标准：（1）脑卒中发病次数≥2次；（2）合并有严重的心、肝、肾、造血系统及内分泌系统并发症；（3）既往有痴呆史，或有抑郁、焦虑，或有其他神经精神系统疾病；（4）其他原因造成的肩关节活动受限；（5）晕针及不能耐受针刺治疗；（6）发病前存在明显关节功能障碍。退出标准：（1）出现过敏反应、病情恶化、有可能发生或已经发生严重不良事件者；（2）在研究过程中，受试者发生某些合并症、并发症或特殊生理变化，可能不适宜继续参与研究者，根据医生判断应停止临床研究者；（3）在研究过程中不愿意继续参加者。病情加重者则作为无效病例。

SHS诊断是基于《脑卒中的康复评定和治疗》中的SHS诊断及分期标准[2]。其中SHS I期诊断标准为：患者肩部活动受限、疼痛、多伴有皮温增高和皮肤潮红，可伴有手指、腕、肘关节活动受限及疼痛；局部无感染、周围血管痛及外伤证据，并经过X线片排除其他原因导致的肩关节受限和疼痛。

1.2 方法

参照脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管病诊断要点[12-13]，两组患者均接受基础治疗（常规降血压、降血糖等）及常规康复运动训练（良肢位摆放、被动运动、主动运动）[14]。穴位埋线组患者在此基础上接受穴位埋线治疗，对照组给予相应穴位常规针刺治疗。

对穴位埋线组患者取穴均为患侧，取外关、阳池、腕骨、合谷、曲池、肩髃、肩井穴[15]。戴无菌手套，用9号埋线针将1～1.5 cm适宜长度的无菌2-0号羊肠线穿入备用，穴位常规消毒后，持针快速刺入穴位2～3 cm，得气后将针芯推入，将羊肠线埋入穴位，再将埋线针缓慢拔出。穴位埋线治疗每10 d埋线1次，2次为1个疗程。

对对照组患者取穴同穴位埋线组，常规消毒后取30号针备用。肩髑穴行远端斜刺，其余穴位均直刺，行平补平泻法，10 min行针一次，留针20 min。常规针刺治疗组每星期治疗5次，10次为一个疗程。

1.3 评价指标及方法

疗效判定标准：疼痛症状基本消失，水肿消失，且上肢运动评分提高大于50%为显效；疼痛症状明显减轻，水肿有效缓解，且上肢运动评分提高25%～49%为有效；疼痛症状及水肿无缓解，且上肢运动评分小于25%为无效。总有效率=（显效+有效）人数/总人数[16-17]。

疼痛评估采用视觉模拟评分表（VAS）评分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。患者以评价当天的最痛感为准。水肿用水肿分级评分来评价[12]。0分为无水肿，2分为轻度，4分为中度，6分为严重水肿。

运动功能评估采用简式Fugl-Meyer（FMA）评定量表，0分表示不能完成相应动作；1分表示能部分完成相应动作；2分表示能充分完成相应动作。总分共66分，评分低于33分为严重运动障碍，33～43分为明显运动障碍，44～54为中度运动障碍，55～64分为轻度运动障碍[18]。

生活能力采用Barthel指数评定方法。量表包括日常进食，洗澡，修饰，穿衣，控制大小便等10项内容，每项10分为独立完成，0分为完全依赖他人。总分低于40分为重度依赖，41～60为中度依赖，61～99为轻度依赖， 100分为无需依赖[19]。

患者治疗满意度调查采用自行设计问卷形式进行评价，分别用1～5分分别代表非常不满意，不满意，一般，满意，非常满意。

两组患者均在入组前及入组后4周进行相关指标的评价。所有评定均由经过统一培训的专业医生进行，并保证评定医生对患者分组治疗情况不知情。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较

两组患者治疗前VAS评分、水肿分级、简式FMA评分、Barthel指数的差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的VAS评分、水肿分级、简式FMA评分、均较治疗前有明显降低，但穴位埋线组患者的平均评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组患者的Barthel指数均较治疗前有明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05），但穴位埋线组患者的Barthel指数平均水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗的疗效比较

穴位埋线组患者中有显效14例，有效20例，总有效率为94.44%；對照组患者中有显效8例，有效20例，总有效率为80.55%，两组总有效率差异有统计学意义（χ2=4.18，P=0.04）。

2.3 两组患者治疗的满意度评价

穴位埋线组和对照组患者治疗满意的平均得分分别为（4.75±0.58）分和（4.42±0.62）分，差异有统计学意义（t=2.33，P=0.023）。

3 讨论

2013年全球疾病负担研究显示，1990年我国脑卒中的伤残调整寿命年（DALY）占全球的8.72%，2013年上升到9.87%，中国脑卒中DALY占比是全球平均水平的2倍以上[20]。目前脑卒中已经成为危害我国中老年人身体健康的主要疾病之一，且有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。中国脑梗死急性期康复专家共识建议脑卒中患者分别接受住院康复、康复中心康复以及社区康复。近年来，脑卒中后SHS的康复治疗有了很大的发展，但仍存在着各种需要解决的问题，SHS在社区卫生服务中心的治疗显得尤为迫切和重要[15]。

本研究结果显示，两组患者的VAS评分、水肿分级评分、简式FMA评分、Barthel指数均较治疗前有显著改善，但穴位埋线组患者的改善效果优于对照组，患者的满意度也高于对照组。提示穴位埋线和常规针刺法联合康复训练均对SHS患者有较明显的治疗效果，但穴位埋线法改善症状的疗效更好。与社区卫生服务中心治疗早期SHS所报道的总有效率相近[17，21]，提示社区医院能够较好的实施SHS的康复治疗。

综上所述，穴位埋线联合康复训练的临床疗效较为明显，在社区卫生服务中心中容易操作，适用于行动不便的脑卒中后的SHS患者。此方法值得在社区卫生服务中心推广应用，以提高社区脑卒中患者健康寿命及回归社会的比例。由于本次研究样本量较少，且患者在恢复期有可能服用其他药物，有可能使研究结果产生偏倚。后续研究应对患者进行更全面的临床相关检查，观察其复发率和远期疗效。

参考文献

[1] 宇传华， 罗丽莎， 李梅， 等. 从全球视角看中国脑卒中疾病负担的严峻性[J]. 公共卫生与预防医学， 2016， 27（1）： 1-5.

[2] 王岚. 中医综合治疗护理中风后肩手综合征[J]. 湖北中医杂志， 2013， 35（7）： 55.

[3] 缪鸿石， 朱镛连. 脑卒中的康复评定和治疗[M]. 北京： 华夏出版社， 1996： 149.

[4] Mackey S， Feinberg S. Pharmacologic therapies for complex regional pain syndrome[J]. Curr Pain Headache Rep， 2007； 11（1）： 38-43.

[5] Winstein CJ， Stein J， Arena R， et al. Guidelines for adult stroke rehabilitation and recovery： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke， 2016， 47（6）： 98-169.

[6] ？elik D， Mehmet D. Physical therapy and rehabilitation of complex regional pain syndrome in shoulder prosthesis[J]. Korean J Pain， 2010， 23（4）： 258-261.

[7] 胡辉. 综合康复治疗脑卒中后肩手综合征的临床观察[J].中国卫生标准管理， 2014， 5（18）： 86-88.

[8] Zheng J， Wu Q， Wang L， et al. A clinical study on acupuncture in combination with routine rehabilitation therapy for early pain recovery of post-stroke shoulder-hand syndrome[J]. Exp Ther Med， 2018， 15（2）： 2049-2053.

[9] 朱现民， 陈煦， 胡兴旺. 电针结合穴位注射治疗中风后肩手综合征76例[J]. 甘肃中医， 2010， 23（11）： 42-43

[10] 石学慧， 李丹丹， 吴清明， 等. 针刺结合穴位注射治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察[J]. 实用中医药杂志， 2010， 26（5）： 328-329.

[11] Guo T， Ren Y， Kou J， et al. Acupoint catgut embedding for obesity： systematic review and meta-analysis[J]. Evid Based Complement Alternat Med 2015； 2015： 401914. doi： 10.1155/2015/401914

[12] 中华神经科学会. 中华神经外科学会.各项脑血管病诊断要点[J]. 中华神经内科杂志， 1996， 29（6）： 379； 381-383

[13] 中国脑梗死急性期康复专家共识组. 中国脑梗死急性期康复专家共识[J]. 中华物理医学与康复杂志， 2016， 38（1）： 1-6.

[14] 聂文彬， 赵宏. 温通三焦法配合康复训练治疗肩手综合征临床观察[J]. .上海针灸杂志， 2011， 30（4）： 217-219.

[15] 韦继流， 唐文成. 靳三针配合穴位注射治疗脑卒中后肩手综合征I期的疗效观察[J]. 按摩与康复医学， 2017， 8（16）： 25-27.

[16] 陈亮波， 萧韵雅， 甄尔传， 等. 温针灸外关穴治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期的临床观察[J]. 中国保健营养， 2017， 27（32）： 112-113.

[17] 陈瑞全， 吴建贤， 沈显山. 中文版Fugl-Meyer运动功能评定量表的最小临床意义变化值的研究[J]. 安徽醫科大学学报， 2015， 50（4）： 519-522.

[18] Wade DT. The Barthel ADL Index： a standard measure of physical disability[J]. International Disability Studies， 1988， 10（2）： 64-67.

[19] G l o b a l B O D S . G l o b a l b u r d e n o f d i s e a s e study2013（GBD2013） results by location， cause and risk factor[R]. United States： Institute for Health Metrics and Evaluation， 2016： 1-40

[20] 黎超明， 李海新. 穴位埋线结合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察[J]. 海南医学， 2018， 29（2）： 196-198.

[21] 朱荣华， 杨梅， 戴军龙， 等. 穴位埋线联合表面肌电生物反馈治疗脑卒中后肩手综合征临床研究[J]. 针刺研究， 2018， 43（6）：380-383.