超声引导喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺对困难插管应激反应的影响

曹婧 姚益冰 李洪波

[摘要] 目的 觀察分析超声引导下喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺在清醒经口插管中对困难气道患者血流动力学和应激反应的影响。 方法 选择2018年1～12月我院择期行全麻手术患者60例，术前评估困难气道，采用随机数字表法分为超声引导下喉上神经阻滞（U组）和对照组（S组），每组30例。在镇静的基础上，U组采用超声引导下喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺气管内表面麻醉，经口纤支镜引导清醒插管，S组采用环甲膜穿刺气管内表面麻醉，经口纤支镜引导清醒插管。记录入室后5 min（T0），气管导管进入气管即刻（T1），插管后1 min（T2），插管后5 min（T3）的动脉收缩压（SBP）、动脉舒张压（DBP）、心率（HR），各个时间点应激反应水平差异，插管过程中及术后的并发症。 结果 U组T1、T2、T3的SBP、DBP和HR水平均低于S组（P<0.05）;S组T1、T2、T3时肾上腺素（AD）、甲肾上腺素（NE）、皮质醇浓度（CORT）的浓度高于U组（P<0.05）;U组插管过程中呛咳、恶心及术后咽痛的发生率明显低于S组（P<0.05）。 结论 超声引导喉上神经阻滞联合环甲膜的穿刺技术能更好满足困难气道清醒气管插管的需求，血流动力学稳定、应激反应小、并发症发生率低。

[关键词] 超声;喉上神经阻滞;血流动力学;应激反应

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）06-0150-04

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture on hemodynamics and stress response in patients with difficult airway during awake intubation. Methods From January to December 2018， Sixty patients with difficult airway assessed before operation who underwent elective general anesthesia were selected in our hospital. They were randomly divided into ultrasound-guided superior laryngeal nerve block（group U） and control group（group S）， with 30 cases in each group. On the basis of sedation， the group U was treated with ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture and endotracheal surface anesthesia， and underwent oral fiberoptic bronchoscope-guided awake intubation. The group S was treated with cricothyroid membrane puncture and endotracheal surface anesthesia， and underwent oral fiberoptic bronchoscope-guided awake intubation. The arterial systolic pressure（SBP）， arterial diastolic blood pressure（DBP）， heart rate（HR）， differences in stress response levels at various time points， complications during and after intubation at five minutes after entering the room（T0）， the tracheal tube entering into the trachea（T1）， 1 min after intubation（T2）， 5 min after intubation（T3） were recorded. Results The SBP， DBP and HR levels at T1， T2 and T3 in group U were lower than those in group S（P<0.05）. The concentration of adrenaline（AD）， norepinephrine（NE） and cortisol concentration（CORT） at T1， T2， T3 in group S was higher than that of the group U（P<0.05）. The incidence of cough， nausea and postoperative sore throat was significantly lower in the group U than that in the group S（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture can better meet the needs of awake tracheal intubation in difficult airway patients， which has stable hemodynamics， low stress response and low complication rate.

[Key words] Ultrasound; Superior laryngeal nerve block; Hemodynamics; Stress response

纤维支气管镜（FOB）引导下经口清醒气管插管是麻醉医生临床处理困难气道常用的方法[1]，但是在此过程中易出现因兴奋交感神经引起心动过速和高血压等伤害性刺激[2]。为减轻清醒插管的应激反应，以往有研究试图通过各种药物如阿片类、β-肾上腺素受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、α2受体激动剂来减轻血流动力学的变化[3-5]，但均有一定局限性，患者舒适性和安全性主要取决于上呼吸道局部或区域神经阻滞麻醉的质量[6]。近年来，超声引导神经阻滞技术在临床上发展迅速，被认为是神经定位的一条“金标准”[7]，可视化的技术提高了穿刺的成功率，避免因盲穿引起出血和血肿，而导致气道阻塞[8]。喉上神经阻滞结合环甲膜穿刺可有效抑制清醒插管时咽喉部及声门下的刺激反应，减弱对交感神经的刺激[9-10]。本研究拟在超声下引导喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺经FOB引导经口气管插管技术在困难气道患者中运用，观察其对患者清醒插管应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1～12月我院择期全麻下行气管插管手术患者60例，术前评估困难气道，包括颈椎病变、颈部活动受限（后仰<80°）11例、下颌骨骨折18例、张口受限（张口度<3 cm）6例、Mallampati Ⅲ或Ⅳ 25例。不限制性别，年龄17～65周岁，术前ASAⅠ或Ⅱ级。采用随机数字表法分为超声引导下喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺气管内表面麻醉，经口纤支镜引导插管（U组）和对照组环甲膜穿刺气管内表面麻醉，经口纤支镜引导插管（S组），每组30例。排除标准：哮喘、严重心血管或呼吸系统疾病，凝血障碍者。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

本研究纳入60例患者，所有患者均成功进行超声定位、穿刺、插管操作。U组中，性别比例（16/14）、平均年龄（53.68±10.3）岁、平均体重（57.46±4.37）kg、ASAⅠ/Ⅱ比例（19/11）;S组中，性别比例（13/17）、平均年龄（49.56±12.46）岁、平均体重（55.79±3.96）kg、ASAⅠ/Ⅱ比例（14/16）。兩组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均未用术前药，入室后仰卧位常规监测心电图、有创桡动脉血压及脉搏血氧饱和度;由两名熟悉本研究操作的麻醉医生，一名进行喉上神经阻滞、环甲膜穿刺和经口纤支镜引导插管，一名进行药物管理、采集标本和记录研究资料。患者面罩吸氧，建立静脉通路后给予阿托品0.01 mg/kg，泵注右旋美托咪定1 μg/kg，2%利多卡因气雾剂充分表面麻醉口咽部，当患者Ramsay镇静评分达到3分后，开始接受神经阻滞和环甲膜穿刺。

U组使用超声法行喉上神经阻滞，超声高频探头（5～10 MHz）纵向放置在颌下腺区域，超声下可见高回声的舌骨大角和甲状软骨，甲状舌骨肌和甲状舌骨膜介于这两种结构之间，在甲状舌骨膜里找到无回声的喉上动脉，在其内侧即为喉上神经，找到甲舌膜可基本确定喉上神经[11]。穿刺针平面外进针舌骨大角和甲状腺软骨间注入2%利多卡因2 mL，恰好在舌骨膜之上;相同的方法阻滞另一侧。之后两组患者使用利多卡因气雾剂口咽部表面麻醉2次，环甲膜穿刺注入2%利多卡因3 mL行气管内表面麻醉，2 min后选择合适型号的气管导管由FOB引导下经口气管插管，置入合适深度后固定导管，追加全麻诱导药物并静-吸复合维持全麻。

1.3 观察指标

观察记录入室后5 min（T0）、气管导管进入气管即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）血流动力学的变化，包括SBP、DBP和HR。分别于T0、T1、T2、T3采集桡动脉血各2 mL，完成NE、AD、CORT的测定。比较两组不良反应情况，包括呛咳、恶心和术后咽痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各个时间点HR、SBP和DBP比较

T0时两组患者SBP、DBP和HR水平差异无统计学意义（P>0.05）;U组T1、T2、T3的SBP、DBP和HR水平均低于S组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者不同时刻应激相关指标比较

T0时两组的AD、NE、CORT均无差异（P>0.05）;与T0相比T1、T2、T3时S组AD、NE、CORT增高（P<0.05）;T1、T2、T3时S组AD、NE、CORT的浓度高于U组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组气管插管和神经阻滞造成不良反应比较

U组插管过程中呛咳、恶心及术后咽痛的发生率明显低于S组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

纤维支气管镜引导气管插管同时保留患者的自主呼吸最常应用于可预料的困难气道中，这个过程有许多方面对麻醉医生是具有挑战性的[12]。喉部肌肉松弛和声带运动的减弱是清醒插管的关键，以避免在此期间咳嗽和呕吐。其次，严重的交感神经刺激对患者血流动力学带来的影响极其危险，尤其是老年患者。喉痉挛、喉头水肿、术后咳嗽、喉咙痛、声音嘶哑也是常见的并发症。

喉部的感觉神经是一个强有力的反射区，有喉上神经内支支配[13]。本研究使用超声引导下对双侧喉上神经进行阻滞，达到麻醉舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜的效果[14]，为纤维支气管镜下清醒气管插管提供上呼吸道准备，可有效抑制插管时的心血管反应，减轻应激反应，维持血流动力学稳定，减少术后咳嗽、恶心和咽喉痛的发生率和严重程度。

插管过程中对口咽部及气道黏膜机械性的刺激，引起强烈的心血管反应。有研究显示，导管进入气道30～45 s时心血管反应最为剧烈，持续约3～5 min，可引发交感-肾上腺素系统兴奋及儿茶酚胺大量释放，加剧应激反应[15]。本次插管中观察到，两组患者插管后SBP、DBP和HR水平均发生了明显变化，S组患者的血压及心率上升较U组更为剧烈。

喉上神经在舌骨大角水平分为内外支，内支为感觉支，穿甲舌膜入喉腔，阻滞喉上神经内支，可达到舌根、会厌及声门裂以上喉黏膜的麻醉效果[14，16]，从而减轻了纤维支气管镜及气道导管进入咽喉部时的刺激，环甲膜穿刺气管内麻醉进行声门下气管黏膜表面麻醉，喉上神经阻滞与环甲膜穿刺的结合有效的阻止了清醒气管插管期间刺激的触发。有研究表明，气管插管引起交感-肾上腺髓质系统活动兴奋，数秒后体内儿茶酚胺浓度迅速升高，肾上腺髓质分泌的AD和NE浓度是静息时的100倍左右[17]，交感-肾素-血管紧张素系统兴奋并导致CORT水平上升。本研究中，S组AD、NE和CORT浓度在插管即刻及插管后各时点较T0时明显升高，且高于U组，说明超声引导下喉上神经阻滞联合环甲膜穿刺经FOB引导清醒气管插管相对轻柔，没有对患者引起过大的应激损伤。本研究在以往体表盲探法的基础上使用超声阻滞喉上神经，可視情况下看清穿刺途径及局麻药注射后的分布情况，从而产生更明确的效果。

在本次研究中，U组的呛咳、恶心及术后咽痛的发生率均低于S组，超声下阻滞双侧喉上神经可减少插管时喉部粘膜刺激性，使喉黏膜对气管的耐受性增加，以及减少手术对黏膜的刺激，阻滞配方中的局麻药，可提供镇痛、改善局部血供的作用[18]。与本研究结论一致，Trivedi V等[19]对喉活检患者进行上气道神经阻滞，发现神经阻滞可以改善术后镇痛效果，减少呛咳和咽喉痛;Addington WR等[20]研究双侧喉上神经阻滞对吸入化疗刺激物后咳嗽反射的影响，发现阻滞后可消除喉反射。双侧喉上神经阻滞患者最关心的问题之一是术后反流误吸的风险增加，本次研究的患者都严格遵守术前禁食，未发现此类问题。

综上所述，超声下喉上神经阻滞联合环甲膜的穿刺经FOB引导技术在清醒气管插管时对血流动力学影响小，不容易引起严重的应激反应，提高患者插管过程中及术后的舒适度，在临床工作中值得推广应用。

[参考文献]

[1] Martin Krause MD，Bahareh Khatibi MD，Jacklynn F. Ultrasound-guided airway blocks using a curvilinear probe[J].Journal of Clinical Anesthesia，2016，33：408-412.

[2] Takahashi SJ，Mizutani T，Miyabe M，et al. Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscopeversus lightw and intuba-ting device（Trachlight） in adults with normal airway[J]. Anesth Analg，2002，95：480-484.

[3] 张敏，王天龙，岳云. 舒芬太尼维持满意自主通气的不同年龄的半数有效剂量[J]. 临床麻醉学杂志，2010，26（11）：931-932.

[4] 梁东科，张炳东，王丰. 复方利多卡因乳膏和艾司洛尔对老年患者双腔支气管插管围插管期应激反应的影响[J]. 中国老年学杂志，2016，36（4）：907-909.

[5] 魏兵华，李长科，徐明清. 术前应用盐酸戊乙奎迷对老年患者经口气管插管血流动力学的影响[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2013，23（10）：1009-1011.

[6] Novak-Jankovi■ V. Management of the difficult airway[J].Acta Clin Croat，2012，51（3）：505-510.

[7] Hopkins PM. Ultrasound guidance as a gold standard in regional anaesthesia[J]. Br J Anaesth，2007，99（1）：299-301.

[8] Oliveira GSD，Fitzgerald P，Kendall M. Ultrasound-assisted translaryngeal block for awake fibreoptic intubation[J]. Canadian journal of anaesthesia=Journal canadien d'anesthésie，2011，58（7）：664-665.

[9] Ahmed A，Saad D，Youness AR. Superior laryngeal nerve block as an adjuvant to General Anesthesia during endoscopic laryngeal surgeries：A randomized Group Cled trial Egyptian[J]. J Anaesth，2015，31：167-174.

[10] 李薇，张颖，刘冬梅，等. 舌咽神经、喉上神经阻滞联合气管黏膜表面麻醉抑制气管插管反应的效果观察[J]. 黑龙江医学，2014，4（38）：379-380.

[11] Stopar-Pintaric T，Vlassakov K，Azman J. The thyrohyoid membrane as a target for ultrasonography-guided block of internal branch of superior laryngeal nerve[J]. J Clin Anesth，2015，27（7）：548-552.

[12] English J，Norris A，Bedforth N. Anaesthesia for airway surgery. Continuing educ anaesthesia[J]. Crit Care Pain，2006，6：28-31.

[13] Yoshida Y，Tanaka Y，Hirano M，et al. Sensory innervation of the pharynx and larynx[J]. Am J Med，2000，108：51-61.

[14] Fulling PD，Roberts JT. Fiberoptic intubation[J]. Int Anesthesiol Clin，2000，38（3）：189-217.

[15] 汪樹东，康芳，王松，等. 超声引导下喉上神经阻滞联合气管内表面麻醉对老年高血压患者插管反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2017，33（10）：968-970.

[16] Orestes MI，Chhetri DK. Superior laryngeal nerve injury：Effects，clinical findings，prognosis，and management options[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2014， 22（6）：439-443.

[17] Adachi YU，Takamatsu I，Watanabe K，et al. Evaluation of cardiovascular responses to fiberoptic orotracheal intubation with television monitoring：Comparison with conventional direct laryngoscopy[J]. J Clin Anesth，2000， 12（7）：503-508.

[18] 卢希，林树英，林芩. 超声引导下喉上神经内支阻滞对喉罩全麻后咽喉痛的影响[J]. 福建医药杂志，2017，39（4）：137-140.

[19] Trivedi V，Patil B. Evaluation of airway block versus general anesthesia for diagnostic direct laryngoscopy and biopsy for carcinoma of the larynx. A study of 100 patients[J]. J Indian Med Assoc，2012，110：78-83.

[20] Addington WR，Stephens RE，Goulding RE. Anesthesia for the superior laryngeal nerves and tartaric acid-induced cough[J]. Arch Phys Med Rehabil，1999，80（12）：1584-1586.

（收稿日期：2019-04-04）